DKR-Psych Version 2018 / PEPP 2018

    Ich kann sie gut verstehen, lieber Merguet. Gleichzeitig möchte ich jedoch einige Aussagen so nicht stehen lassen, auch weil ich denke, dass die Psychiatrie nicht ganz unbeteiligt daran ist.

    Es ist in einem beitragsfinanziertem Gesundheitssystem absehbar, dass der "Dornröschenschlaf", den die Psychiatrie hinsichtlich Finanzierung und Leistungstransparenz nach Einführung des DRG-Systems in weiten Bereichen schlafen durfte, irgendwann einmal zu Ende ist. Irgendwann interessieren sich dann (auch im Sinne ihres gesetzlichen Auftrages) die Krankenkassen und nicht zuletzt auch die Geschäftsführer, wofür die Beiträge und Gelder in der Psychiatrie ausgegeben werden. Dieses Interesse und die damit verbundenen Diskussion haben nichts mit dem Entgeltsystem an sich zu tun, allenfalls sind sie durch die Änderung beschleunigt und verstärkt worden. Vor allem aber sind sie - egal wie es weitergeht - nicht mehr aus der Psychiatriewelt weg zu bekommen.

    Auch dass nur wenig Transparenz bei hoher Bürokratie geschaffen wurde, liegt an den Fachgesellschaften selbst. Denn auf Sie gehen sowohl die OPS (über das DIMDI, aber letztlich in Abstimmung mit den FG), als auch die Forderung nach einer tagesbezogenen aufwandspezifischen Vergütung (aus denen die ergänzenden Tagesentgelte wurden, (z.B. Vorschlag der BDK ind 2014: "TEPP") zurück!

    Und das wir im OPS "Regel"-Leistungen und sogar Null-Leistungen ("keine Therapieeinheit") kodieren, dass jede Berufsgruppe fast alle Leistungen, die 15 bzw. 25 Minuten andauern ("oder im Aufwand vergleichbare Verfahren") erfassen und kodieren, dass die Abgrenzung zwischen Therapieeinheit, Krisenintervention und 1:1 Betreuung nicht nur graue Zonen enthält, sondern sozusagen ein einziger Nebel ist, das macht die Probleme! Würde die Psychiatrie diejenigen Leistungen spezifisch abbilden, die eine psychiatrische Behandlung ausmachen (z.B. Psychotherapie und noch ein oder zwei weitere spezifische Therapien) dann würden eventuell bei deutlich weniger Aufwand und besseren Nachweismöglichkeiten schärfere Kriterien für die Kalkulation geschaffen.

    Das die Krankenkassen genau die Leistungen prüfen, die erlössteigernd sind, ist deren Auftrag, dass der MDK nicht nach seiner klinischen Erfahrung (so sie denn vorhanden ist) sondern rein formal prüft und dabei regelhaft zu Gunsten der Kassen interpretiert, kann man kritisieren. Hierin eine strategisch geplante Schwächung der stationären Psychiatrie zu sehen, geht meines Erachtens zu weit und überschätzt die Einigkeit und das strategische Niveau der Kassen.

    Hinsichtlich der sektorübergreifenden Versorgung erlebe ich allerdings immer wieder, dass Politik aus Sicht der Lobbys und Verbände gemacht wird (z.B. hier wie auch in der Notfallversorgung: keinesfalls gegen die KV!) und nicht im Patienteninteresse. Davon ist auch der so hochgelobte Sachverständigenrat nicht frei.

    Regionalbudgets mögen eine schöne Sache sein. Aber ich halte es für Illusion zu meinen, das die Kassen die Kontrolle für die Ausgaben bundesweit aus der Hand geben würden und allen Krankenhäusern - bei unverändertem Budget - überlassen würden, wie und durch wen sie die Patienten behandeln (und die dadurch eingesparten Kosten bei den Krankenhäusern verbleiben). Mal ganz abgesehen von den damit verbundenen Anreizen und Fehlanreizen für die Behandlung.

    Gruß

    Einmal editiert, zuletzt von GW (15. November 2017 um 09:22)

    Guten Morgen,

    ich stimme Ihnen in vielen Punkten zu. Insbesondere die Rolle der Fachgesellschaften, die aus der Darstellung von eigenen Leistungen etwas Ungeheures machen, das konnten wir ja auch bei PKMS beobachten.

    Und dennoch: Die Prüfung durch die KK führt zu eine inzwischen höheren Aberkennungsquote als in der Somatik. Das ist eine strukturelle Schwächung. Der Bedarf für psychiatrische Behandlungen nimmt indes zumindest nach meiner Wahrnehmung unter Berücksichtigung der Kassenberichte eher zu. Es muss also mit weniger Geld mehr bedient werden. Dabei folgt die Prüfung hier viel mehr subjektiven Einschätzungen, weil die Leiden pychiatrischer Patienten eben auch auf Papier nicht vollständig fassbar sind. Das kennen wir schon von Schmerzbehandlungen, bei psychischen Erkrankungen gibt es eben weniger harte Kriterien wie i.v. Therapie, aus dem Ruder laufende Laborwerte oder messbare derangierte Vitalwerte.

    Die Abschaffung der PsychPV war mehrfach intendiert und wird vermutlich in der Endausbaustufe der PEPP verwirklicht. Dann kommen aus der politischen Richtung (unfinanzierte) Personaluntergrenzen, die suggerieren, dass sich die Politik kümmert. Das Personal gibt es nicht und gäbe es es, bliebe es nicht refinanziert. Im Ergebnis führt das zur Quadratur des Kreises.

    Die StÄB mag ein wünschenswertes Setting in einer idealen Welt mit unendlichen Ressourcen sein. In der wirklichen Welt, in der noch nicht mal die Physiotherapie bei Knieverletzungen klappt, es sei denn, man ist in der Säbener Straße in München beschäftigt, wird die StÄB folgende Eigenschaften mitbringen:

    unterfinanziert

    logistisch nicht durchführbar

    minutenweise und in der Indikation durch den MDK angreifbar

    streitbefangen zwischen Patienten, Leistungserbringern und Kassen

    Es ist der falsche Weg.

    Gruß

    merguet

    Ach, und noch Eins:

    zur strategischen Absicht der Kassen erklärt Herr von Stackelberg von GKV SpiBu mit schöner Regelmäßigkeit öffentlich, dass dieser ausschließlich die Kassen mittelfristig als Sachwalter des Systems sieht. Die Zusammensetzung des GBA, in der weder Ärzte noch Pflegekräfte Stimmrecht haben und in dem die Kassen regelmäßig die sektoralen Interessenkonflikte der Leistungserbringer zur Bildung wechselnder, gegen die Leistungserbringer gerichteter Mehrheiten nutzen, tut ein Übriges.
    Die Vielzahl der Angriffe auf die Gesundheitslandschaft nicht als strategisches Projekt zu sehen, ist m.E. ein Fehler.

    Gruß

    merguet

    Hallo,

    Herr von Stackelberg mag strategisch für den GKV-Spitzenverband denken; meine Erfahrung ist jedoch, dass sich auch der GKV-Spitzenverband oft schwer damit tut, die unterschiedlichen Kassen unter einen Hut zu bekommen. Der Spitzenverband hat ein gewisses Interesse an einer qualitativen, wenn auch bezahlbaren Versorgung und würde daher kaum einen Versorgungsbereich als ganzes torpedieren. Beim Fallmanagement der einzelnen Kasse geht es dagegen meist nur um die tatsächlich realisierbare "Einsparung". Da wird dann einfach im Gießkannen- bzw. besser Rasenmäherprinzip über die Kliniken gegangen.

    Im GBA sitzen im Übrigen auch stimmberechtigte Ärzte und wenn die Pflege es schaffen sollte, sich irgendwann einmal tatsächlich in einer Pflegekammer zu organisieren, muss man vielleicht auch deren Beteiligung neu denken.

    Gruß

    Ach, noch was in diesem Zusammenhang, ich weiß, es driftet aus dem Thema dieses Threads ab, aber es ist dennoch bezeichnend:

    BKK-Chefin Bayern zur Krankenhausbehandlung

    "Sigrid König: "Die Rechnung für die Kliniken lautet: Ärzte bringen Umsatz, Pflegekräfte kosten Geld. Diese Entwicklung geht zulasten der Patienten, die unter dem Behandlungswettlauf leiden."

    ""Es ist wichtig, die Arbeit der Pflegekräfte besser zu honorieren. Parallel dazu müssen sich aber auch die strukturellen Bedingungen in den Krankenhäusern ändern. Solange sich überflüssige Behandlungen in den Kliniken rechnen, werden Ärzte und Operationssäle auf- und die Humanität abgebaut."

    Der Aufbau von Ärzten steht der Humanität entgegen. Hört, hört.

    Wir erleben die (im GBA vorangetriebene und vom MDK bzw. BSG flankierte Forderung nach Schichtdiensten (TAVI), eigenen Dienstlinien (IKB), mindestens doppelter Facharztquote (Krankenhauspläne, div. RL), das alles unter Berücksichtigung von EU-Arbeitszeitrichtlinien, Vermeidung von Mehrarbeitsstunden und das in Zeiten, wo wir die Arztstellen nicht besetzt kriegen. Die alte Struktur, in der Ärzte klaglos oft unbezahlte Überstunden machten und auf die 48 bzw. 60 Stunden Grenze nicht achteten, ist eine Erzählung aus Kriegszeiten geworden. Sie wurde dankend hingenommen, weil sie die tatsächlichen Kosten ignoriert hat.

    Und die Pflegekräfte waren schon bei Einführung der DRG unterbesetzt (zugegeben, in der PEPP war es wegen der PsychPV etwas anders). Die alte PPR hatte es gezeigt, das Ergebnis wollte niemand sehen. Die strukturelle Unterfinanzierung ist in die DRG-Matrix gegossen und durch Verteuerung der Tarife verschärft worden. Für Pflege wird zumindest im Mittel genau so viel ausgegeben, wie die DRG-Matrix erlaubt. Man kann auf dem Bierdeckel ausrechnen, dass Personaluntergrenzen zur Forderung nach unfinanzierten Pflegestellen führen. Daher warne ich so eindringlich vor der Abschaffung der PsychPV, denn dann ereilt es die Psychiatrie genau so.

    Das übrigens wurde alles von der BÄK noch unter Prof. Hoppe (selig) vorhergesagt. Nun macht man es uns zum Vorwurf.

    Genug der Klage. Musste mal raus. Habe fertig.

    merguet

    Guten Morgen,

    ich halte die ganze Diskussion, dass Hometreatment z.B. im Rahmen eines Regionalbudgets nur in einer 'idealen' Welt realisierbar ist, für falsch. Sie ist meiner Meinung nach dem Verharren im Systemdenken geschuldet, also systemimmanent. Ich konzentriere mich im Folgenden auf das Thema ‚Regionalbudget‘, da ich bereits hier meine Meinung kundgetan habe, dass ‚Hometreatment‘ besser in dem Rahmen eines Regionalbudgets als im herkömmlichen Finanzierungssystem verortet werden kann.

    Ein Beispiel: Klinik A verhandelt mit den KK ein herkömmliches Budget für voll- und teilstationäre Behandlung (nach BPflV/LKA) i.H.v. 20 Mio. EUR. Dazu kommen ca. 4 Mio. EUR für PIA-Leistungen. Im kommenden Jahr gibt es bei wenig veränderten Bedingungen (also ohne neue Durchbrechungstatbestände) eben dieses Ausgangsbudget, welches (bestenfalls) um den Veränderungswert (z.B. 2,5%) gesteigert wird. Alle anderen Budgetfragen sollen in diesem Beispiel keine Rolle spielen. Warum sollte es also nicht im neuen Jahr diese 24,6 Mio. EUR als Regionalbudget geben und der psychiatrische Pflichtversorger bestimmt nun selbst, wie die Mittel (bei einer Mindestpersonalausstattung) sachgerecht verwendet werden?

    Makroökonomisch betrachtet wird in einem Regionalbudget die gleiche Menge Geld (also Beitragsmittel) wie zuvor aufgewendet.

    Nun höre ich schon die Einwände hinsichtlich möglicher Mehr- oder Mindererlösausgleiche, aber diesbezüglich lassen sich bestimmt einfache Regelungen finden, denn natürlich kann es auch ein Regionalbudget nicht ohne Gegenleistung geben!

    Der nächste Aufschrei gilt i.d.R. der Sorge, dass die Pat. nicht ausreichend versorgt werden und das Geld somit nicht zweckbestimmt verwendet wird (was sich in den von mir genannten Regionen im Übrigen nicht gezeigt hat). Dazu erlaube ich mir den folgenden kurzen gesundheitspolitischen Ausflug:

    • Diese Sorge ist einerseits dem Umstand geschuldet, dass gewinnorientierte Krankenhäuser versuchen, Gewinne (zur Ausschüttung) aus Erlösen abzuschöpfen, die eigentlich vom InEK kostenbasiert durchkalkuliert wurden. M.a.W.: Den Erlösen standen in der Kalkulation entsprechende Kosten gegenüber. Schöpft man nun von diesen Erlösen Gewinne zur Ausschüttung ab, so hat man zuvor seine Kostenstruktur minimiert. Dies müsste sich wiederum in den nächsten Kalkulationsrunden auswirken und zu einer Minderung der Erlöse für alle (!!!) zum Vorteil von Einzelnen führen. Sollte nicht einmal eine Studie erheben, wieviel Beitragsmittel in Deutschland aufgewendet und zweckentfremdet werden, um ausschließlich Gewinne zu erzielen, die dann als Dividende dem System zur privaten Bereicherung entnommen werden? Dieser Mittelentzug ist meiner Meinung nach mit dem in der Sozialversicherung herrschenden Solidaritätsprinzip inkompatibel. Hätten wir in Deutschland nur (frei-) gemeinnützige Krankenhäuser, wäre diese Sorge unbegründet. Oder sollte ein Krankenhaus nicht etwa in erster Linie dem Gemeinwohl dienen?
    • Zum anderen wurde seit Einführung des DRG-Systems exponentiell auch von Seiten des BSG insbesondere aus dem o.g. Grund eine Misstrauenskultur aufgebaut (lesen Sie z.B. hier), die überbordende Bürokratie zur Folge hat, die wiederum Mittel aus der Patientenversorgung abzieht und dazu noch absolut unwirtschaftlich ist (siehe u.a. hier). Wäre Gewinnabschöpfung zur Dividende nicht mehr möglich, würde dieses Misstrauen mit all seinen Folgen überflüssig werden.
    • Das typische ‚Totschlag-Argument‘ der Wirtschaftsliberalen ist nun, dass der Fortschritt in den Krankenhäusern, mehr Effizienz und Effektivität etc. allein dem Umstand geschuldet war, Krankenhäuser zu privatisieren (und damit Gewinnerzielung zu ermöglichen). Dieses Argument mag, historisch betrachtet, durchaus seine Berechtigung haben, heißt doch aber im Umkehrschluss nicht, dass ein System, welches die Fehler, die sich aus der Privatisierung ergeben haben, korrigiert, zwangsläufig in unökonomisches Verhalten zurückfällt, dass Fortschritt etc. gebremst würde.
    • Nicht näher eingehen möchte ich an dieser Stelle auf das (unselige) Thema ‚Qualität‘. Solange die Protagonisten Politiker, Patient und Leistungsanbieter nicht einig sind, was ‚Qualität einer Krankenhausbehandlung‘ überhaupt meint und was der Begriff umfasst (und was nicht!), ist es müßig, dass mit diesem Begriff so viel administratives Übel einhergeht. Haben Sie mal versucht, ‚Opa Müller‘ einen Qualitätsbericht verständlich zu machen? Geht es ‚Opa Müller‘ nicht eher um das Gefühl der Verbesserung eines Leidens, der Erreichbarkeit von Pflegekräften, die Schmackhaftigkeit des Essens etc. und weniger um z.B. die Dokumentationsrate im Bereich der Dekubitusprophylaxe oder die Häufigkeit von OPS-Kodes? Und das die tollen Hochglanzbroschüren einiger Häuser ‚Qualität‘ nur suggerieren, dass mit fragwürdigen Zertifizierungen (ohne gesetzliche Verpflichtung) vor allem die vergebenen Institute gutes Geld verdienen etc. muss, glaube ich, nicht besonders betont werden.
    • Die notwendige Gesellschaftsdiskussion, was dieser Gesellschaft Gesundheit wert ist, wird von der Politik eben nicht geführt, weil (in der Folge) deutlich werden würde, dass eine große Strukturreform unumgänglich würde (Schlagworte sind u.a.: Bürgerversicherung, Desektorisierung, notwendige Regulierung). Und evtl. muss ja doch daran gedacht werden, dass sich bestimmte Bereiche des Gesundheitswesens der Idee einer Gewinnerzielung zur Ausschüttung entziehen sollten. Und hier haben natürlich all die Lobbyisten, die auf die Politik aktiv einwirken, gar kein Interesse daran, weil sich ja mit der Beibehaltung des jetzigen Systems gutes Geld verdienen lässt.

    Lange Rede, kurzer Sinn: Hometreatment im Rahmen eines Regionalbudgets ist nicht nur in einer ‚idealen‘ Welt möglich, vielleicht aber in einem gerechteren, wirklich solidarischen deutschen Gesundheitssystem…

    Ich wünsche ein schönes Wochenende.


    MfG,

    ck-pku

    Zitat

    Solange sich überflüssige Behandlungen in den Kliniken rechnen, werden Ärzte und Operationssäle auf- und die Humanität abgebaut.

    merguet: es ist zwar eigentlich offtopic und ich will hier auch keine Grundsatzdiskussion vom Zaun brechen, aber von außen betrachtet gibt die messbare Ausreizung der "Fehlanreize" durch das DRG-System in der Somatik diesem Zitat eine gewisse Berechtigung. Und dass die notwendige Verweildauer häufig genug eher durch Kodierfachkräfte als durch Ärzte festgelegt wird ist auch nicht ganz von der Hand zu weisen. Die Somatik muss sich tatsächlich den Vorwurf gefallen lassen, dass die Art der Behandlung im bundesdeutschen Schnitt zu offensichtlich in direktem Zusammenhang mit den jeweiligen DRG-Fallwerten stand und immer noch steht. Dass das InEK dies alle Jahre wieder durch entsprechende Abwertungen "zurechtrückt" ist gleichermaßen notwendig wie fragwürdig.
    Wir leben in der Psychiatrie immer noch in gewisser Weise auf der Insel der Glückseligen, da die Häuser ihre Budgets ohne die Fessel eines bundeseinheitlichen Basisentgeltwertes aushandeln können. Es geht mehr darum, die Budgetlatte sauber zu erreichen - Upcoding lohnt sich auf Dauer nicht. Auch deshalb gibt es in diesem Bereich wohl weniger Geschäftsführer, die mit Dollarzeichen in den Augen die Geschicke lenken...

    So - und jetzt hoffe ich inständig, dass ich keine Büchse der Pandora geöffnet habe - ist nur meine ganz private Meinung zu dieser Geschichte.

    Zurück zum eigentlichen Thema: so lange die Systeme von Politikern und Lobbyisten ausgestaltet werden, wird das Ergebnis entsprechend praxisfern sein (siehe StäB) und bleiben. Es gilt daher, über Teilnahme als Kalkulationshaus sowie an den Vorschlagsverfahren die Abrechnungssysteme zumindest ein wenig mitzugestalten.

    Moin,

    ich will nicht so verstanden werden, dass ich die StÄB im Grundsatz ablehne. Ich lehne aber ab, halbwegs funktionierende Strukturen auszuhöhlen in dem man das Konzept eines home-treatment zum Dumping-Preis einführt. Und ich lehne auch ab, die Finanzierung eines solchen ht von kleinstschrittigen Nachweisen über Minutenleistungen abhängig zu machen, weil diese absehbar zu einer weiteren Bürokratisierung und Abwendung von der eigentlichen Sache, nämlich der Beschäftigung mit den Kranken führen. Was ich bisher an Berichten aus Modellprojekten gehört habe, ist, dass es in der Sache teilweise funktioniert, aber auf finanziell sehr wackeligen Beinen steht und an allen Ecken und Enden bürokratisch ist. Innerhalb von Modellprojekten herrscht dann eine gewisse Waffenruhe und ein Vertrauensvorschuss. Spätestens bei der Scharfschaltung wird der ganze Wahnsinn der Kontrollen darüber geworfen und die sicher geglaubten Spielregeln werden Element für Element ausgehöhlt. Das ist meine Prognose, in 5 Jahren werden wir vll. sehen, wohin es geführt hat. Unter den sich derzeit abzeichnenden Bedingungen werden sich ohnehin zunächst nur wenige beteiligen. Viel Erfolg.

    Gruß

    merguet

    Hallo zusammen,

    wir werden StäB ab Januar mit einigen wenigen Patienten testen, um Erfahrungen zu machen für welche Patienten diese Behandlungsform geeignet ist und für welche nicht. Auch müssen Mitarbeiter gefunden und geschult werden, die es sich zutrauen ohnen den Sicherheit gebenden Rückhalt der Klinik zu arbeiten. Einiges an Erfahrung haben wir bereits im Rahmen eines IV-Projektes gemacht, aber da handelte es sich um ambulante Behandlung zuhause, nicht um stationäre.

    Ich denke bis Mitte des Jahres kann man die Kosten dieser Behandlungsform - wenn sie sich bewährt hat - dann einigermaßen solide kalkulieren und versuchen in den Pflegesatzverhandlungen einen kostendeckenden Preis zu vereinbaren (Idealerweise Budgeterhöhend).

    Ich bezweifle, dass diese Behandlungsart bedeutende Auswirkungen auf die Anzahl der stationären Betten haben wird. Wahrscheinlich kann man damit eher eine neue Patientengruppe "erschließen", die sich bisher nicht in eine vollstationäre Behandlung in einer Klinik begeben hat.

    Erstmal werden ja keine Betten gestrichen, die Kliniken werden ja auch nicht gezwungen StäB einzuführen....

    Grüße und schönes Wochenende, helmutwg

    Zitat von helmutwg

    Ich denke bis Mitte des Jahres kann man die Kosten dieser Behandlungsform - wenn sie sich bewährt hat - dann einigermaßen solide kalkulieren und versuchen in den Pflegesatzverhandlungen einen kostendeckenden Preis zu vereinbaren (Idealerweise Budgeterhöhend).

    Ich bewundere Ihren Optimismus.

    Gruß

    merguet