MDK-Prüfung nach AOP Anfrage

    Guten Morgen zusammen,

    folgender Fall bereitet unserem Haus aktuell Kopfzerbrechen:

    Es gab einen stationären Fall in der Orthopädie.

    Abgerechnet wurde der Fall am 16.05.2017.
    Am 24.05.2017 erhielten wir die Anfrage der KK ob der Fall als AOP Kat 1/2 abgerechnet werden kann.
    Am 14.06.2017 Übermittlung unserer medizinischen Begründung für den Aufenthalt an die KK.
    Da weiterhin keine Zahlung statt fand, wurde der Fall 2x angemahnt (04.07. + 05.09.2017).

    Nun erhielten wir am 06.10.2017 die Prüfanzeige des MDK, mit der Anforderung der Pat.-Unterlagen.

    Aus unserer Sicht ist in diesem Fall eine Fristüberschreitung eingetreten. Somit wäre aus unserer Sicht keine Übermittlung der Unterlagen an den MDK erforderlich.

    Wie sehen Sie das? Müssen wir die Unterlagen an den MDK übermitteln?

    Vielen Dank im Voraus und ein schönes Wochenende.

    Hallo Clearer,

    aus § 3 PrüfvV ergibt sich, dass die zahlungsbegründenden Untelragen an die KK zusenden sind,ob diese dann bereits zu diesem Zeitpunkt noch den MDK hinzuzieht, ist ohne Belang für die Fristen. Evtl. gibt es aber in Ihrem Landesvertrag noch besondere Regeln, die Sie beachten müssen. Sie müssen ansonsten nur den Zugang (nicht Versand!) der med. Begründung nachweisen, ab da läuft dann die 6-Wochenfrist des § 4 PrüfvV.für die Prüfanzeige bzw. für die Beauftragung des MDK nach § 6 Abs. 2. Wenn diese nicht nachweislich rechtzeitig einging, können Sie sich auf die Verfristung berufen und die Herausgabe verweigern. Ihnen muss jedoch klar sein, dass die Kasse hier idR dann die Zahlung kürzen bzw. verweigern wird und Sie klagen müssen um ihre Rechtsansicht durchzusetzen, falls der Fall also medizinisch "safe" ist, kann es ggf. einfacher sein, die Unterlagen einfach vorzulegen und später die AWP zu verlangen ... andererseits pochen die Kassen aber ja auch ständig auf die Einhaltung der PrüfvV zu ihren Gunsten.
    MfG, RA Berbuir

    Hallo Clearer und Herr Berbuir,

    Als Worst case könnte ja auch noch herauskommen, dass bei fehlender med. Begründung für eine stationäre Operation trotz Eingriff aus dem AOP- Katalog die Rechnung gar nicht fällig gewesen ist, oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Breitmeier,
    klar, wenn der Kurzbericht vom Gericht als unzureichend bewertet wird, ist die Rechnung nicht fällig, wenn dann aber die Akte im Gerichtsverfahren vorgelegt wird und der Fall erst damit plausibel wird, verliert man nur ein paar Verzugszinsen (vgl. BSG, Urt. v. 21.04.2015, B 1 KR 10/15 R), einen medizinisch fragwürdigen Fall sollte man in so einer Konstellation natürlich gar nicht erst eskalieren lassen.
    MfG, RA Berbuir