Kontroll-Koloskopie nach Kolon CA

Hallo Herr Breitmeier,

ich teile Ihre Auffassung nicht:

• Maßgeblich für die Verwendung des Kodes Z85.- (Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese) ist gemäß DKR 0209 die "definitive Heilung". Festgemacht wird die "definitive Heilung" daran, dass die Behandlung nicht mehr fortgesetzt wird (im Sinne von beendet ist), wobei selbst dies kein stringenter Surrogatparameter ist ("eher").
• Was ist "Behandlung"? Ist dies nur im Sinne von Therapie zu verstehen (so interpretiere ich Ihr Verständnis) oder umfasst Behandlung hier auch die Diagnostik. Auch nach DKR 0201 umfasst die Behandlung der bösartigen Erkrankung die "Diagnostik (z.B. Staging)". Da im Rahmen der DKR D0209 Kardinalkriterium die "definitive Heilung" ist, ist eine Reduktion des Begriffs "Behandlung" auf "Therapie" auch im Rahmen dieser DKR nicht sinnvoll. Als "Marker" der "definitiven Heilung" ist das Nichtfortsetzen der Behandlung nur dann brauchbar, wenn dabei auch die Diagnostik, z.B. Nachsorgeuntersuchungen, beendet wurde, weil von einer definitiven Heilung auszugehen ist.
• Ihrem Verständnis von Behandlung im Sinne von Therapie folgend könnte/müsste nach z.B. erfolgter chirurgischer Rektumcarcinomtherapie inklusive Chemo- und Strahlentherapie im Rahmen einer stationären Nachsorgeuntersuchung 3 Monate später, bei der kein Tumor mehr nachgewiesen werden kann, die HD mit Z08.- und die ND mit Z85.- kodiert werden. Das ist mit dem Kardinalkriterium "definitive Heilung" nicht kompatibel.
• Das Junktim ergibt sich daraus, dass gemäß DKR 0209 für den Sonderfall ("nur dann zuzuweisen") der Z08.- als Hauptdiagnose der Status "definitive Heilung" in Form der Z85.- anzugeben ist.

Viele Grüße

Medman2

Lieber Medman2,

Dann besteht hier in Teilen zwischen uns ein Spannender Dissens. Ich glaube z.B. nicht, dass man Aussagen, die in einer speziellen DKR getätigt werden, automatisch auf eine andere übertragen darf ( „streng nach Wortlaut ohne Raum für Interpretationen...“)

Ihr Beispiel mit der 3- Monatsfrist ist natürlich zeitlich sehr grenzwertig. Wenn aber die Nachsorgeuntersuchung z.B. 6 Monate nach abgeschlossener Therapie erfolgen sollte, würde ich tatsächlich keinen C-Kode mehr kodieren, sondern Z08. Ob man dann z85 als ND obligat dazu kodieren muss oder darf, würde ich offen lassen. ( Relevanter dürfte im Alltag ohnehin die Frage sein, ob die Nachsorge kurz-stationär oder ambulant erfolgen muss...).

Ich möchte abschließend zur Kodierfrage noch auf den folgenden Satz in der DKR 0201 hinweisen:

„Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist...“

Hier werden die Bereiche „Behandlung“ ( im Sinne von Therapie) und „Diagnostik“ klar voneinander getrennt. Entscheidend für die Dauer der Kodierung einer C- Diagnose ist aber nach dem Wortlaut ausschließlich die Behandlung. Das kann ich nur so verstehen, dass eine Diagnostik, die nach Abschluss der Behandlung durchgeführt wird, und keinen Tumorrest mehr auffindet, nicht zur Kodierung einer C- Diagnose reicht. Klinisch kann man ja im Regelfall auch gut zwischen (Re- )Staging und Nachsorge unterscheiden. Nur die Diagnostik vor Ende der Therapie rechtfertigt nach dem Wortlaut der DKR 0201 einen C-Kode. Wäre es anders gemeint, hätte man die Diagnostik auch im Zweiten Satzteil erwähnt ( „... bis die Behandlung und Diagnostik endgültig abgeschlossen ist...“)

Mit freundlichen Grüßen

Breitmeier

Hallo Herr Breitmeier,

lassen wir Fragen wie "kurz-stationär/ambulant" zur Vermeidung von Verwirrungen außen vor.

"Streng nach Wortlaut ohne Raum für Interpretationen" steht nirgendwo in DKR/ICD/OPS, wurde mal so beurteilt (z.B. B 3 KR 25/12 R vom 18.7.2013, R-Nr. 15), ist aber faktisch perdu (B 1 KR 34/13 R vom 14.10.15, R-Nr. 15 - "eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen").

Gehen wir nochmals zu meinem Beispiel einer Nachsorgeuntersuchung 3 Monate nach der Erstbehandlung, bei der kein Tumor nachgewiesen wird (kein Re-Staging zur Beurteilung einer Remission z.B. im Rahmen einer Chemotherapie). Hier argumentieren Sie, 3 Monate seien grenzwertig, bei einer Nachsorgeuntersuchung ohne Tu-Nachweis 6 Monate nach der Erstbehandlung sei Ihres Erachtens jedoch mit Z08 zu kodieren.

Respekt, Ihre Argumentation zur DKR 0201 im Hinblick auf die Interpretation der Begriffe Behandlung und Diagnostik ist schlüssig.

Wie sagen die Juristen: "Ein Blick ins Gesetzbuch erleichtert die Rechtsfindung". Lassen Sie uns daher die DKR in der Originalhervorhebung (hier mit zusätzlicher Unterstreichung, da der Fettdruck in der jetzigen Forumsversion zumindest bei mir nicht hinreichend funktioniert) betrachten:

• "Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt."

Es kommt mithin nicht darauf an, dass die Ersttherapie abgeschlossen wurde, sondern maßgeblich darauf, dass die Behandlung endgültig - also auch prospektiv - abgeschlossen ist. Das trifft weder für eine Nachsorgeuntersuchung 6 Monate nach der Erstbehandlung noch für eine solche 3 Monate nach Erstbehandlung zu, denn bei Tumornachweis stünde eine Therapiefortsetzung an.

Viele Grüße

Medman2

Nachtrag:

Hier - zumindest - korrespondiert die DKR 0201 zur DKR 0209, die den Anamnesekode - nur - bei "definitiver Heilung" vorsieht. Maßstab dafür ist die nicht fortgesetzte Behandlung. Im Weiteren ist dann von "Fällen, in denen die Behandlung des Malignoms endgültig abgeschlossen ist", die Rede (Hervorhebung durch Verfasser).

Und daran anknüpfend ist für Patienten, bei denen von einer definitiven Heilung auszugehen ist (Malignom in der Eigenanamnese), die Z08.- "als Hauptdiagnose nur dann zuzuweisen", wenn zur Nachuntersuchung aufgenommen wurde und kein Tumor mehr nachweisbar war.

Denn eigentlich wäre nach DKR 0201 - so zumindest mit meinem Verständnis der DKR kompatibel - auch in einem solchen Fall das Malignom als HD zuzuweisen.

Diese spezielle DKR 0209 wäre nach Ihrem Verständnis redundant.

Zitat von Breitmeier

... Wenn aber die Nachsorgeuntersuchung z.B. 6 Monate nach abgeschlossener Therapie erfolgen sollte, würde ich tatsächlich keinen C-Kode mehr kodieren, sondern Z08. Ob man dann z85 als ND obligat dazu kodieren muss oder darf, würde ich offen lassen. ..

Weder darf man Z85.- (Bösartige Neubildung in der Eigenanamnese) in diesem Fall dazu kodieren, weil eben keine definitveHeilung vorliegt, schon gar nicht muss man Z85.- dazu kodieren.

Viele Grüße

Medman2

Lieber Medman2,

Danke für das Lob und die hoch anspruchsvolle Diskussion. Ich kann das Lob nur zurückgeben, selbst wenn wir uns gegenseitig nicht überzeugen können. Das liegt aber sicher auch der nicht stringenten Formulierung im DKR Kapitel 2, über das man immer wieder stolpert.

Mein Hauptproblem an Ihrer Argumentation ist, dass man prospektiv niemals weiß, ob ein Krebspatient definitiv geheilt ist. Selbst 10 oder 15 Jahre später sind bekanntermaßen Rezidive möglich. Man würde also den „Endpunkt“ der definitiven Heilung nie erreichen. Ich denke, dass deshalb die DKR 0209 schreibt, dass man stattdessen das Ende der Behandlung ( s. Dazu meine Ausführungen oben) nehmen soll.

Es geht ja nicht um eine wissenschaftlich exakte Prognosenermittlung unter Berücksichtigung aktueller Nachsorge— Leitlinien, sondern um die routinemäßige Abrechnung im Massengeschäft. Dafür ist das Behandlungsende viel praktikabler :Bei einem komplett resezierten Basaliom ist das Behandlungsende mit dem Wundverschluss erreicht, bei Brustkrebs vielleicht erst nach 10 Jahren, wenn Tamoxifen abgesetzt wird.

Auch wenn Sie den Hinweis auf die Frage der Verweildauer oben mal als verwirrend bezeichnet haben ( was ja auch irgendwie stimmt), habe ich den Ausgangsfall mal gegroupt:

Mit C20 als HD und OPS 1-650.1 resultiert bei einem Tag die DRG G60 B.

Mit Z 08.0 und demselben OPS resultiert die DRG Z64 D.

Der Clou: Das effektive RG ist mit jeweils 0,26 exakt gleich.

Insofern ist unsere Diskussion also rein intellektuell relevant ?.

Mich würde aber mal interessieren, ob es zu dem Sachverhalt irgendein SG Urteil gibt

Hallo Herr Breitmeier,

auch ich stolpere immer wieder über Malignomfälle und muss im nicht sehr stringenten Kapitel 2 nachlesen. Unsere kontroverse Diskussion hilft mir da weiter.

Entscheidend ist m.E.

• Malignomkode ... bis die Behandlung "endgültig abgeschlossen" ist.
  • "Endgültig" ist von zentraler Bedeutung und wird im Text hervorgehoben. Das können wir nicht einfach "in den Skat drücken".
  • Es ist nicht hinreichend, wenn (vorübergehend) keine Behandlung i.S.v. Therapie stattfindet (Ihr Basaliombeispiel). Die Behandlung muss "abgeschlossen" sein, und zwar endgültig.
  • Diesen Status wird man bei einem Basaliom eher konstatieren können als bei einem Mammacarcinom. Entgegen Ihrer Auffassung liegt m.E. eine "endgültig abgeschlossene" Behandlung auch beim Basaliom nicht mit Wundverschluss vor. Bei einem Mammacarcinom ist m.E. dieser Status auch 5 Jahre nach Primärtherapie nicht zu konstatieren, selbst wenn "nur" Nachsorgeuntersuchungen und keine Therapie (z.B. Tamoxifen) erfolgen, weil es nicht selten auch nach mehr als 10 Jahren noch Rezidive gibt.

  Sie haben völlig Recht, dass die Feststellung einer definitiven Heilung hoch problematisch ist. Das kann jedoch nicht rechtfertigen, jedwede (auch temporäre) Beendigung der Behandlung als endgültig abgeschlossene Behandlung zu verstehen. Daher auch in der DKR 0209 "definitive Heilung", "wann ... hängt von der jeweiligen Erkrankung ab", "Feststellung eigentlich nur retrospektiv möglich, ... Unterscheidung eher "klinisch" auf der Basis einer fortgesetzten Behandlung, ... Behandlung ... endgültig abgeschlossen ..."

  Nach meinem Verständnis besagt die DKR 0201 i.V.m. 0209, dass im Prinzip jede stationäre Behandlung, die durch ein Malignom veranlasst wurde, mit einem Malignomkode als Hauptdiagnose zu versehen ist:
  • 1. Ausnahme: Bei bekannter Grunderkrankung wird ausschließlich ein Symptom behandelt (Beispiel 9).
  • 2. Ausnahme: Behandlung wurde endgültig abgeschlossen analog DKR 0209 - wenn von einer definitiven Heilung auszugehen ist, gleichwohl eine stationäre Nachuntersuchung erfolgt, die ohne Malignomnachweis ist (Z08.-).

Ihr Hinweis auf den Erlös ist interessant, aber weder ich, noch viel weniger Sie als MDK-Gutachter haben doch den Mammon im Blick

Viele Grüße

Medman2

Wir diskutieren hier natürlich nur um die richtige Kodierung!

Aber die Tatsache, dass das InEK das Problem der Hauptdiagnose inzwischen „betriebswirtschaftlich“ gelöst hat, erklärt zumindest, warum es zu der doch häufigen Frage anscheinend keine SG- Urteile gibt.

Und somit bleibt die „endgültige Entscheidung“ vorerst offen.