DRG-Kalkulation: was passiert mit den Kosten von stat > amb (oder stat > vorstat.) gewandelten Fällen ?

  • Liebe Forumgsgemeinde,

    ich hätte eine Verständnisfrage:

    In die fortlaufenden Kalkulation gehen ja die gemäß Calc-Handbuch verteilten Kostendaten aller stationären Behandlungsfälle ein. Was passiert eigentlich mit den Fällen (bzw. deren Kostendaten), welche primär als stationär geführt, jedoch - in Kalkulationshäusern natürlich - nachträglich zu ambulanten Fällen (oder AOP, oder stationsersetzend...in jedem Fall aber nicht vollstationär) gewandelt wurden, z.B. nach negativem MDK-Gutachten und nicht zu entkräftendem Fehlbelegungsvorwurf? Aus Gründen der Praktikabilität müssten die eigentlich trotzdem drinbleiben, da die Wandlung - zumindest bisher - oft nicht im Kalenderjahr (=Kalkulationsjahr) erfolgte.

    Ob drin oder draußen, auf das Gesamtsystem bezogen mit seinen "kommunizierenden Röhren" (oder: Geld ist nicht weg/mehr/weniger, nur woanders) überlege ich auch, was für Effekte ein "Hereinholen" oder "Herausnehmen" von Fällen/Kosten aus dem stationären DRG-Bereich generell hätte.

    Kann mich jemand gedanklich auf den richtigen Weg bringen?

    Schönen Feierabend und schönes Wochenende!

  • Guten Morgen,

    in dem von Ihnen geschilderten Fall entsteht m.E. kein Problem, da Sie einen Fall kalkuliert haben, der dann wiedergibt, wie die Kosten bei einem stationären Fall waren. Ob der zurecht zulasten der Kostenträger erbracht wurde, mag für die Kalkulation unerheblich sein, da er nur modellhaft verwendet wurde.

    Ein größeres Problem dürfte durch die Kalkulation teurer Leistungen (Komplexbehandlungen) entstehen, für die Ihnen nachher keine Erlöse mehr zukommen.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Cardiot,

    die von Ihnen gestellte Frage treibt mich schon seit Jahren um und ich habe keine Lösung. Auch eine Anfrage an das InEK blieb ohne Antwort.

    Guten Morgen,

    in dem von Ihnen geschilderten Fall entsteht m.E. kein Problem, da Sie einen Fall kalkuliert haben, der dann wiedergibt, wie die Kosten bei einem stationären Fall waren.

    Hallo Merguet,

    eine interessante Antwort, die dann aber auch für die von Ihnen aufgezeigte Kalkulation teurer Leistungen in gleicher Weise herhalten könnte.

    Wie wird eigentlich der Ausschuss kalkuliert? Wenn ich ein KH betreibe, Fälle aufwendig stationär behandele, die mir später nur unzureichend vergütet werden (z.B. ambulant), wäre das aus DRG-Sicht Ausschuss. Ausschuss ist bei jeder Produktionskalkulation zu berücksichtigen.

    Wenn mir in einem Kalkulationshaus ein Dezemberfall knapp oberhalb der uGVD durch den MDK im Juni unterhalb der uGVD gedrückt wird und dies schon wegen des Zeitablaufes in den Kalkulationsdaten keine Berücksichtigung finden kann, erhalte ich eine Verschiebung. Selbst wenn Kurzlieger bei Vergütung mit Kurzliegerabschlag angeblich in der Regel immer noch kostendeckend finanziert sind, fehlt mir dann ein relativ gut vergüteter Inlierfall, um einen entsprechend schlecht vergüteten Inlierfall (z.B. kurz unterhalb der oGVD) auszugleichen.

    Viele Grüße

    Medman2
    V

  • Kalten guten Samstag zusammen,

    der "heilige Gral" des DRG-Systems ist ja der Istkostenansatz - für eine Leistung gibt es genau so viel, wie sie (im Durchschnitt) bei ihrer Erbringung an Kosten verursacht hat. Spätestens wenn es sich bei nachträglichen VWD-Kürzungen nicht um Einzelfälle handelt, ergibt sich m.E. eine Schieflage: bei einer komplikationslosen PTCA (so aufwändig diese auch gewesen sein mag: Stichworte "Rekanalisation chronischer Verschlüsse", "Rotablation") kann man effektiv oft nur mit einem Belegungstag rechnen, bei einer diagnostischen Koronarangiographie nicht mal mit dem (AOP-Forderung). Betrachtet man da die vom InEK kalkulierten Abschläge, dann liegen diese weit oberhalb von reinen "Hotelkosten" (reine Unterbringung), so dass kaum von Kostendeckung der jeweiligen Prozeduren gesprochen werden kann.

    Die "dritte Gewalt" MDK (neben den Kalkulationshäusern mit ihren Kostendaten und dem InEK) spielt beim effektiven Erlös eine immer größere Rolle, bleibt aber im derzeitigen Vergütungssystem nach wie vor unberücksichtigt.

    Viel Spaß beim Kürbisse schnitzen!

  • Hallo

    für eine Leistung gibt es genau so viel, wie sie (im Durchschnitt) bei ihrer Erbringung an Kosten verursacht hat.

    nicht ganz richtig:

    • Es fließen nur die Kosten der Kalkulationshäuser ein, je nach dem (Stichwort Reprasentativität) können diese ggf. auch mal von den Bundesdurchschnittskosten abweichen
    • Aus der Kalkulation "gibt" es kein Geld, sondern Relativgewichte. Je nach Landesbasisfallwert kann dann das Ergebnis auch bei Kurzliegern mal Kostendeckend sein, oder eben nicht

    Soweit ich weiß können die Kalkulationshäuser inzwischen die MDK-Kürzungen in der Entgeltdatei angeben.

    Gruß

  • Hallo GW,

    Ihren letzten Punkt finde ich hochinteressant. Hätten Sie hierzu Genaueres?

    Da mittlerweile jeder Kalkulationshaus werden kann (oder besser gesagt: bei Auslosung muss), würde ich der künftigen Kalkulationsbasis durchaus eine gewisse Repräsentativität einräumen. Ich denke, gerade deswegen ist das InEK bemüht, die Stichprobe v.a. um die bisher unterrepräsentierten Häuser in privater Trägerschaft zu erweitern.

    Beste Grüße

  • Hallo Cardiot,

    es scheint ja nicht bei allen gezogenen Häusern eine große Begeisterung über die Kalkulationsteilnahme ausgebrochen zu sein, insofern wird das mit der Repräsentativität wohl noch eine Weile dauern. Auch die unterschiedlichen Landesbasisfallwerte und damit die Erlösunterschiede bei gleichen Leistungen (und ggf. auch Kosten) werden zunächst mal weiter bestehen bleiben.

    Beim letzten Punkt hatte ich noch was anderes im Hinterkopf, aber gefunden habe ich erst einmal dies hier:

    Theoretisch kann das InEK also die Kürzung im Erlös sehen, macht aber (zumindest in der Kalkulation) vermutlich nichts damit.

    Sofern es sich bei gekürzten Fällen tatsächlich um Fehlbelegungen mit (unterstellt) bezogen auf die ungekürzte Verweildauer verhältnismäßig niedrigeren Kosten als "medizinisch erforderliche" Fälle handelt, schadet dies letztlich sogar dem Relativgewicht der Inlier der betroffenen DRG.

    Gruß