Kostenübernahmeerklärung bei kurzstationär statt AOP

  • Liebe Kollegen,


    wer praktiziert aktuell Patienten bei gdrs. als AOP zu erbringenden Interventionen diese präoperativ bei Vorliegen von F - Kriterien (insbesondere fehlende häusliche Versorgung) vorab an die jeweilige Krankenkasse zwecks Kostenübernahmeerklärung für stationäre Behandlung zu verweisen?


    Mit welchem Erfolg?


    Viele Grüße und Dank vorab


    Stephan Wegmann

  • Hallo Herr Wegmann,

    wir machen das bisher nicht, ich bin aber auch am überlegen.

    Eine Offenbarung hat sich mir unlängst durch Kenntnis von § 13 Abs. 3a SGB V iVm § 630c Abs. 3 BGB (Patientenrechtegesetz) aufgetan, auf das ich an dieser Stelle hinweisen möchte, besonders im Zusammenhang mit dem Gesetzentwurf (Bt-Drucksache 17/10488, S 22).

    Unter Bezug auf diese gesetzlichen Bestimmungen műssen sich die Kostenträger bei einem Antrag des Versicherten (!) definitiv festlegen.

    Die Pseudozusagen (wir űbernehmen die Kosten, sofern medizinisch notwendig) mit nachfolgender MDK-Prűfung sind damit vom Tisch. Nach meiner Erfahrung mit Kostenzusagen auf dieser Grundlage fűr andere Maßnahmen versuchen Kostenträger gleiche Formulierungen, műssen sich aber festlegen. Falls nicht, gilt die Maßnahme als genehmigt.

    Immerhin hat es die diesbezüglich nicht unbedingt kassenfreundliche Rechtsprechung des 1. Senats am BSG sogar bis in die Tagesthemen geschafft.

    Die Kostenträger scheuen diese Anträge wie der Teufel das Weihwasser.


    Viele Grüße

    Median 2

  • Hallo medman2,

    bei den Anträgen nach § 13 Abs. 3 a SGB V gibt es abgesehen von den diversen ungeklärten rechtlichen Fragen (Umgehung üblicher Versorgungsweg allein zur Kostensicherung) immer auch die Probleme, dass Sie die Patienten korrekt aufklären und diese auch Lust auf den Papierkram haben müssen und es sich natürlich um medizinisch geeignete Fälle handeln muss (m.E. meist nur erfüllt, bei fortdauernd stat. Indikation für elektive Behandlungen). Bei AOP-Fällen kann es natürlich sein, dass der Patient den Antrag stellt, die KK/der MDK sagt ambulant und 3 Tage später tritt eine Änderung des Gesundheitszustands ein, die stationär begründet. Die Anträge entlasten Sie insoweit letztlich nicht von einer eigenen Prüfung der Aufnahmeindikation... Geht es allerdings allein um die fehlende häusliche Versorgung, könnte man dies natürlich zur Disziplinierung einsetzen, ich wäre dann gespannt auf die Reaktion der Kassen. ;)

    MfG, RA Berbuir

  • Die Rechtsprechung des BSG zur Genehmigungsfiktion von $13 Abs. 3a vorgestern war recht eindrücklich, das muss ich auch sagen.

    Für mich stellt sich nur die Frage, inwieweit ein KHS davon direkt profitieren kann? Anspruchsberechtigt ist ja nach dem Wortlaut des § 13 SGB V nur der Versicherte. Wenn er sich die Leistung nach Fristablauf selbst beschafft hat, kann er sich das Geld von der Kasse zurückholen oder aber muss auf die Sachleistung klagen.

    Die Klinik, die eine Leistung erbringt, hat ja aus §13 zunächst keine eigenen Ansprüche an die Kasse, oder? Sie müsste dem Patienten eine Privatrechnung schreiben.

    Ich vermute, dass die meisten Versicherten weder das Risiko der Klage noch die 5 Wochen Wartezeit bei erforderlichen Eingriffen hinnehmen wollen. Das mag bei einer Bauchdeckenplastik anders sein...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Berbuir,


    die Aufklärung ist im genannten Beispiel m.E. nicht problematisch. Der Versicherte beantragt auf Anraten des behandelnden Krankenhauses die Kostenübernahmeerklärung gegenüber dem KH in Höhe von ca. x € für die stationäre Durchführung eines im AOP-Katalog aufgeführten Eingriffs y, da in Ermangelung von Angehörigen/Freunden/Bekannten die häusliche Überwachung und Versorgung in den ersten 24 Std. nach dem Eingriff nicht sichergestellt ist. Ein entsprechendes Formblatt kann das KH dem Patienten bereitstellen und hat mit Kopie des vom Patienten unterzeichneten Antrages gleichzeitig den Nachweis, dass der Patient entsprechend in Kenntnis gesetzt wurde.

    Dass durch Änderung der Gesamtumstände eine unmmittelbare medizinische Aufnahmeindikation eintreten kann, dürfte der Ausnahmefall sein, sollte sich jedoch mit vertretbarem Aufwand klären lassen.

    Sofern die Kasse dem zustimmt, Problem beseitigt. Sofern die Kasse die Kostenübernahme ablehnt, würde ich als KH unter Hinweis auf entsprechende Leitlinien der Fachgesellschaften, insbesondere die diesbezüglich eindeutige Ausführung des Bundesverbandes ambulantes Operieren die ambulante Durchführung ablehnen. Damit ist für das KH die Gefahr gebannt, einen Eingriff aufwendig stationär durchzuführen, die dafür vorgesehene Vergütung aber nicht zu erhalten. Auch die Pseudozusage (wir űbernehmen die Kosten, sofern medizinisch notwendig) mit nachfolgend aufwendigem Verfahren für das KH ist vom Tisch.

    Es gibt übrigens in meinem Erfahrungsbereich durchaus Kostenträger, die das Merkmal alleinstehend so verstehen wie wir und den Eingriff anstandslos stationär vergüten. Die anderen müssen sich halt klar äußern. Und gerade bei diesen würde ich dieses Vorgehen wählen.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,

    Zitat

    Sofern die Kasse die Kostenübernahme ablehnt, würde ich als KH unter Hinweis auf entsprechende Leitlinien der Fachgesellschaften, insbesondere die diesbezüglich eindeutige Ausführung des Bundesverbandes ambulantes Operieren die ambulante Durchführung ablehnen. Damit ist für das KH die Gefahr gebannt, einen Eingriff aufwendig stationär durchzuführen, die dafür vorgesehene Vergütung aber nicht zu erhalten.

    ganz so einfach ist es m.E. nicht, da Sie zur Sicherstellung der postoperativen Betreuung auch

    Häusliche Krankenpflege organisieren (lassen) können.


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo Fimuc,


    meines Wissens können Sie das als Ausnahmetatbestand verordnen. Allerdings wird eine ununterbrochene 24-stündige Betreuung im hiesigen Bereich von keinem Pflegedienst durchgeführt. Gibt es so etwas bei Ihnen tatsächlich?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    leider hatte ich noch keine Gelegenheit, das tatsächlich einmal auszuprobieren. Ob es so etwas hier gibt, weiß ich also nicht. Aus meiner Sicht kann es aber auch nicht Sache des KH sein, alle Pflegedienste abzutelefonieren. Sondern die Kasse müsste mitteilen, mit welchem Pflegedienst sie eine entsprechende Vereinbarung abgeschlossen hat.


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo Fimuc,


    versuchen Sie es mal bei sich, z.B. bei drei Anbietern. Sie werden vermutlich Probleme haben. Zur argumentativen Entlastung dürfte eine nachfolgende Anfrage bei der KK sinnvoll sein.


    Einer detektivischen Recherche bedarf es nicht, zumindest nach Auffassung des 3. Senats des BSG.. Inwieweit dessen Urteile derzeit noch Gültigkeit haben, ist allerdings nicht sicher.


    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo Medman2,


    ich bin mir ziemlich sicher, dass die Recherche bei den Pflegediensten frustran enden würde.


    Aber das ist ja genau der Punkt und das eigentlich Perfide: der MDK stellt nachträglich fest, die AOP-Leistung XY wäre aus medizinischer Sicht ambulant möglich gewesen, und die Kasse trifft eine entsprechende leistungsrechtliche Entscheidung und fordert das Geld zurück bzw. verrechnet - wohl wissend, dass tatsächlich eine ambulante Durchführung nicht möglich gewesen wäre, weil die notwendige Vereinbarung mit einem Pflegedienst gar nicht existiert.


    Gruß,

    fimuc

  • Guten Morgen,


    die von Medman2 geschilderte Vorgehensweise halte ich für vernünftig. Einige Kostenträger werden den Weg mit Ihnen gehen, wenn Sie das nachvollziehbar schildern und das die Ausnahme bleibt. Einige gehen nicht mit. Da wird dann ein Formschreiben vorgelegt, in dem steht, dass die Kosten übernommen wird, wenn medizinisch notwendig und >zack< ist die Prüfung initiiert. Andere beauftragen vorab den MDK, der dann erklärt, dass er sich ex ante nicht dazu äußert. Versicherte solcher Kassen (die deutliche Minderheit) lehnen wir inzwischen ab. Die Patienten sind dann zwar in der Regel wütend auf uns, das nehmen wir aber in Kauf.


    Gruß


    merguet

  • ...Andere beauftragen vorab den MDK, der dann erklärt, dass er sich ex ante nicht dazu äußert. ...


    Gruß


    merguet

    Hallo Merguet,


    Nichtäußerung ex ante gilt als Zustimmung; das ist ja das Interessante an § 13 SGB V.


    Viele Grüße


    Medman2