nachstationäre Behandlung

    Hallo Zusammen,

    ich bin mal wieder auf Meinungsfang.

    Folgender Sachverhalt.

    Der Patient ist 2 Tage vorstationär und 2 Tage stationär da. Außerdem 1 Tag nachstationär (mit 2 OPS).

    Bezüglich der OGVD gibt es jetzt eine eher seltene Konstellation:

    - ohne die OPS der nachstationären Behandlung ist die OGVD der DRG 5 Tage Z64B

    - mit den OPS ist sie 4 Tage bei höherwertigen DRG Z64A

    Das bedeutet. Wenn die OPS (noch) nicht drin sind, passt der nachstationäre Aufenthalt in die OGVD. Das würde dann aber die DRG wie gerade erwähnt verändern in die höherwertige ....ABER dann ist die OGVD nur noch 4 Tage. Das bedeutet dann, dass der nachstationäre Aufenthalt nicht mehr rein gehört und eine Pauschale abgerechnet werden müsste

    Meine Frage also: Zu welchem Zeitpunkt wird entschieden, ob der nachstationäre Aufenthalt mit in den stationären 'darf' oder nicht??? Vor eEinfügen der potentiellen OPS oder werden diese mit berücksichtigt?

    Danke für alle Hinweise

    Hallo Tuschke,

    in dem Bereich ist leider auf die unselige Entscheidung des BSG vom 17.09.2013, B 1 KR 51/12 R hinzuweisen, wo es unter Rz. 12 heißt:

    "Nach Wortlaut, System und Zweck dieser gesetzlichen Regelung begründet nicht etwa, wie die Klägerin meint, eine nachstationäre Behandlung die Möglichkeit, eine abweichende Fallpauschale zu berechnen. Die Fallpauschalen vergüten vielmehr - wie dargelegt - grundsätzlich die allgemeinen vollstationären und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall. Sie wirken sich nur dadurch auf das Recht der Abrechnung nachstationärer Behandlungen aus, dass sie deren zusätzliche Vergütung lediglich insoweit zulassen, als die Summe aus den stationären Belegungstagen und den vor- und nachstationären Behandlungstagen die Grenzverweildauer der Fallpauschale übersteigt. Soweit dies nicht der Fall ist, deckt die Fallpauschale für die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen auch die einzubeziehenden vor- und nachstationären Behandlungen mit ab. Im Übrigen verbleibt es bei den Abrechnungsgrundsätzen nach § 115a Abs 3 SGB V."

    Letztlich hat das BSG sich mit der speziellen Vorgabe des § 1 Abs. 6 FPV überhaupt nicht auseinandergesetzt und bereits aus dem Gesetzeswortlaut abgeleitet, dass nachstationäre OPS nicht zusätzlich für die DRG zu berücksichtigen sind (i.E. offen gelassen: LSG BaWü, Urt. v. 13.09.2016 – L 4 KR 2220/15). Es ist insoweit äußerst misslich, dass die Selbstverwaltung trotz dieser entscheidung einfach seit Jahren die FPV in diesem Punkt nicht anpasst oder den Gesetzgeber zu einer Klarstellung auffordert. Für die die FPV besteht im Zweifel das Risiko vom BSG als untergesetzliche Norm wie schon die Landesverträge für nichtig erklärt zu werden...

    Damit dürfte es auf Ihre Fragestellung aus Sicht der KK nicht ankommen und es bleibt bei der Z64B.

    MfG, RA Berbuir

    Hallo zusammen,

    wissen Sie, ob es mittlerweile eine aktuellere Rechtsprechung gibt, als:

    Zitat

    die unselige Entscheidung des BSG vom 17.09.2013, B 1 KR 51/12 R

    Mein Beispiel:

    Portimplantation 20 Tage nach Entlassung aus stationärer Behandlung. Abrechnung als AOP Fall.

    Die Vergütung wird abgelehnt. KK wünscht eine nachstationäre Berücksichtigung, weil das Datum der Implantation bereits im nachstationären Zeitraum bekannt war.

    Diese Änderung führt allerdings zu einer Neubewertung der DRG, was der KK natürlich bei Rechnungsstellung auf - und missfällt.

    Es folgt die erneute Ablehnung. Jetzt unter Angabe des erwähnten Urteils.

    Gibt es da Neuigkeiten? Oder kennen Sie solche Konstellationen? Und falls ja, wie gehen Sie damit um?

    Vielen Dank!

    MfG

    Ida

    Hallo Ida78,

    nehmen sie doch einmal direkten Kontakt mit der KK auf und fragen was konkret denn gezahlt werden soll?

    Wenn Sie die Information nach der Nachstationären Leistung schriftlich haben wäre dies doch eine guten Grundlage zur Klärung des Sachverhaltes . So würde ich es beginnen um zu einem Ende zu kommen. Nur Kostenlos würde ich diese Leistung nicht erbringen wollen. Im Übrigen Nachstationär geht auch nicht unbegrenzt, das sollte man auch hier bedenken.

    Viel Erfolg

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

    Hallo ida78,

    Zitat von ida78

    Portimplantation 20 Tage nach Entlassung aus stationärer Behandlung. Abrechnung als AOP Fall.

    §115a (2) SGB V die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, ... (abweichend bei Organübertragung) nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten.

    Gruß

    zakspeed