Die Willkür des MDK-Gutachters

Guten Tag,

Ihr Frust in Ehren, und er ist teilweise nachvollziehbar. Ich kann aus den Begehungsverfahren indes bislang nur berichten, dass gerade die Abschätzung einer realistischen Verfahrensweise unter normalen Gegebenheiten eines KH durchaus bei den Beurteilungen eine Rolle spielt. So mancher Verlauf wird da wohlwollender bewertet, als wir das selbst tun würden.

Von wenigen manchmal überschießenden Forderungen abgesehen (die wir dann im Nachgang vor dem SG auch durchbringen) erzielen wir hier durchaus Konsens.

Was nun die Chemotherapie betrifft, so ist dies ein schwieriges Kapitel. Sofern eine gescheite Beobachtung dokumentiert ist, irgendwelche Kontrollen erfolgten, der Patient irgendwelche Begleiterkrankungen bietet, ist in der Regel auch hier mit einem Konsens zu rechnen.

Es muss aber auch die hier die Frage erlaubt sein, ob wirklich und in jedem Einzelfall die CTX nur unter den stationären Bedingungen erfolgen muss. Das hängt von den Substanzen ab, vom Alter und Zustand des Patienten und von der Verträglichkeit. Allzuoft wird die Medikamentengabe protokolliert und sonst nichts. Keine Visiteneintragungen, keine Laborkontrollen. Kein Gewicht, keine Temperatur, kein NRS, kein Puls. Pflege schreibt aussagelose Floskeln: "Gab bei den Rundgängen auf Nachfrage keine Beschwerden an" oder "schien bei den Sichtkontrollen zu schlafen", wenn Sie überhaupt etwas finden. Die Anamnesebögen sind leer usw. 40 Seiten bedrucktes Papier ohne Aussage. Und das soll dann als Grund ausreichen?

Und die vielgerühmte Beschauung leerer Redon-Flaschen und Gabe von 600 Ibuprofen ist auch nicht zwingend Grund für stationäre Betreuung.

Ja, ich sitze auf der KH-Seite und ja, ich finde es ätzend, dass immer weitere Teile der Versorgung angegriffen werden.

Gruß

merguet

Hallo zusammen,

ich wäre hier mit pauschalen Aussagen auch vorsichtig. Es gibt schließlich x verschiedene Arten von Chemo und natürlich ist immer auch der individuelle Patient mit seinem konkreten Zustand in den Blick zu nehmen. Zwar sind inoffizielle Vereinbarungen a la "den 1. Zyklus winken wir durch" praktisch, aber leider kann im Einzelfall die Behandlung dann eben medizinisch nicht notwendig sein, womit die KK gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen würde (ja, man kann hier die Systemfrage stellen, ob es wirklich wirtschaftlich ist, millionenfachen Streit über Einzelfälle zu führen, aber darum geht es auf der Ebene ja nicht). Ich würde es daher ebenso wie merguet differenzierter betrachten. Und bei dem Aufreger verschiedene Gutachter = unterschiedliche Bewertungen, würde ich dann doch eher provokant fragen, ob dies nicht gerade mal ein Ausdruck der sonst immer vehement eingeforderten med. Unabhängigkeit der MDK-Ärzte sein könnte...

MfG, RA Berbuir

Hallo,

vielleicht zur Verdeutlichung die Beweisanordnung eines Sozialgerichts. Diese Fragen müssen vom gerichtlich bestellten Gutachter beantwortet werden. Nach den Antworten kann dann entschieden werden, ob es sich um eine KH-Behandlung gehandelt hat.

Es handelt sich um einen einzigen Fall, auch wenn es 8 (Acht) Fragen sind:

2. Welche Erkrankungen bzw. welche Verdachtsdiagnosen haben zu Beginn des stationären Aufenthaltes der Versicherten vorgelegen und welche sind im Laufe der stationären Behandlung hinzugetreten?
3. Bestand für die gesamte Zeit des tatsächlichen stationären Aufenthaltes der Versicherten vom xxxxxxx bis xxxxx die Notwendigkeit einer Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses?
4. War eine stationäre Aufnahme und Behandlung der Versicherten ab dem 13.12.2011 bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen objektiv medizinisch notwendig oder hätte eine ambulante oder teilstationäre Behandlung dasselbe Behandlungsziel erreichen können?
   Ab wann war unter Berücksichtigung der damals bekannten Umstände ggf. eine weitere Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr objektiv medizinisch notwendig?
5. Stand die Prognoseentscheidung des behandelnden Krankenhausarztes, eine Krankenhausbehandlung sei weiter notwendig, im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung oder verletzte sie medizinische Standards?
6. Ist während des stationären Aufenthalts der Versicherten tatsächlich eine Krankenhausbehandlung im Sinn von § 39 SGB V durchgeführt worden? Ggf. in welcher Zeit des stationären Aufenthalts fand keine Krankenhausbehandlung statt?
   (Erläuterung: Krankenhausbehandlung umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten Versorgung oder medizinischen Rehabilitation entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insbesondere dieser Kombination und Konzentration, ergriffen werden könnten. Es handelt sich um den kombinierten Einsatz personeller (Ärzte, Therapeuten, Pflegepersonal) und sächlicher (Arzneien, technische Apparaturen) Mittel zu Behandlungszwecken. Die in der Regel daneben zur Verfügung gestellte Unterkunft und Verpflegung sowie die reine Grundpflege (z.B. Waschen, Anziehen) haben lediglich dienende Funktion. Sie sollen die Erfolg versprechende Durchführung der stationären Behandlung ermöglichen.)
7. Welche konkreten ambulanten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden standen unter Berücksichtigung des individuellen Erkrankungszustandes der Versicherten zur Verfügung, um eine (weitere) Krankenhausbehandlung aus der Sicht des Krankenhausarztes entbehrlich erscheinen zu lassen? Handelt es sich hierbei um verbreitete Methoden, die im Kreis der Ärzte allgemein bekannt sind? Aus welchen Umständen konnte der Krankenhausarzt ggf. schließen, dass eine Rehabilitationsbehandlung ausreichend war?
8. Ist die vorliegende Dokumentation der stationären Behandlung in der Krankenhausakte ausreichend?
9. Warum kann der Auffassung des klagenden Krankenhauses bzw. des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hinsichtlich der notwendigen Dauer der stationären Behandlung nicht gefolgt werden?

Wie können Sie in Ihrem Fall aus Ihrer Dokumentation die o.g. Fragen beantworten?

Da Decu ja auch ganz allgemein nach Erfahrungen mit MDK-Willkür gefragt hatte, darf ich vielleicht auch meine nicht-Chemotherapie-Erfahrungen beisteuern, nämlich die von meinem letzten Arbeitsplatz:

Einrichtung für multimodale Schmerztherapie incl. intensiver psychologischer Betreuung. Dementsprechend also Patienten mit erheblichen psychosozialen Faktoren in der Chronifizierung, unterschiedlichen psychischen und körperlichen Begleiterkrankungen u.s.w.

In MDK-Begehungen mit Falldiskussion hatte ich gute Erfolgsquoten (>90%). Dann Umstellung auf schriftliches Verfahren. Ergebnis: Nach 3 Monaten musste ich nur noch den Namen des Gutachters (im wesentlichen waren es 4 verschiedene) lesen, um das Ergebnis zu kennen:

Nr. 1 hat fast alles durchgewunken.

Nr. 2 hat *jeden* Patienten , der mehr als 50m laufen konnte, zur primären Fehlbelegung erklärt (dafür aber jeden mit Rollstuhl akzeptiert).

Nr. 3 hat in *jedem* Fall die Hauptdiagnose geändert, aber nie irgend etwas anderes beanstandet und

Nr. 4 hat in *jedem* Fall die Aufenthaltsdauer gekürzt (und ebenfalls nie irgendwas anderes beanstandet).

Im damals noch praktizierten Widerspruchsverfahren haben wir gut die Hälfte der Fälle doch noch durchbekommen, die SG-Verfahren waren bis zu meinem Weggang aus der Klinik noch nicht entschieden.

Ebenfalls viele Grüße aus Mittelfranken

MDK-Opfer

Eine ketzerische, nicht ganz ernst gemeinte Frage:

Haben Sie auch die Fälle von Gutachter 1 und 3 neu aufgerollt?

Ähm- die Frage erschließt sich mir nicht ganz: Die von G1 natürlich nicht, die von G3 natürlich schon, da der Wechsel der HD jeweils in eine niedriger bewertete DRG führte.

Hallo Decu, hallo "MDK-Opfer"

ich kann Ihre Erfahrungen absolut nachvollziehen bzw. teilen, scheinbar haben viele Gutachter ein Schema "F" in der Tasche nachdem jedes Gutachten erfolgt. Insofern wird nicht der Einzelfall mit all seinen Facetten betrachtet sondern jeder Fall kommt in eine Schublade. Und daß das kuriose Gutachten zur Folge hat ist die logische Konsequenz.

Der MDK-Gutachter hat ja schließlich auch seine Quoten zu erfüllen, sonst würde sich das Ganze für die Kostenträger nicht rechnen!

VG

Sebastian

Zitat von Sebastian

...

Der MDK-Gutachter hat ja schließlich auch seine Quoten zu erfüllen, sonst würde sich das Ganze für die Kostenträger nicht rechnen!

VG

Sebastian

Wenn es solche Quoten gäbe, würde Die Gutachten aber im konkreten Beispiel nicht so unterschiedlich ausfallen, oder? Meine ketzerische Frage oben sollte auf das Gefühl anspielen, dass manchmal auch die Kasse Opfer eines schlechten MDK Gutachters wird, der eben „alles durchwinkt

Zitat von Breitmeier

Meine ketzerische Frage oben sollte auf das Gefühl anspielen, dass manchmal auch die Kasse Opfer eines schlechten MDK Gutachters wird, der eben „alles durchwinkt

Mag sein - das ist dann aber eine klassische PAL-Situation (Problem anderer Leute). Außerdem gehe ich natürlich davon aus, dass wir korrekt abrechnen und der Gutachter, der uns zustimmt, einfach Recht hat. Aber selbst wenn man im Einzelfall bei einem wackligen Fall mal Glück haben sollte: Kein Grund für ein schlechtes Gewissen, die andere Seite profitiert ja auch von schlampigen Gutachten, und zwar ungleich mehr.

Abgesehen davon hat ja schließlich auch die Kasse die Möglichkeit, das Gutachten nicht zu akzeptieren und es auf den Klageweg ankommen zu lassen.