Die Willkür des MDK-Gutachters

  • Werte Kollegen des MDK-Managements,


    ich muss in den folgenden Worten Frust ablassen und bin gespannt auf Ihre Erfahrungen mit dem Thema.

    Meiner Auffassung nach nimmt die Willkür der einzelnen MDK Gutachter immer größere Züge an, so dass ich gezwungener Weise inzwischen zu dem Schluss komme, dass MDK Gutachten generell nicht als professionelle Expertenarbeit anzusehen sind. Ein Beispiel:


    Bisher war es bei uns so, dass Chemotherapien im 1. Zyklus vom MDK als stationär notwendig angesehen wurden. Als Begründung wurde genannt, dass gerade im ersten Zyklus mit NW zu rechnen sei, weswegen eine Übernachtung als angemessen betrachtet wurde.

    Nun kommt es zunehmend vor, dass vereinzelte Gutachter sich auch im 1. Zyklus für eine ambulante Abrechnung aussprechen. Wir haben diese Art der völlig unterschiedlichen Gutachten in exakt gleich verlaufenden Behandlungen via Widerspruchsverfahren versucht anzufechten. Angegeben haben wir eben den Zustand, dass Gutachter Behandlungsfälle unabhängig voneinander komplett unterschiedlich bewerten und baten um eine klare Linie, die ja auch von uns als KH ständig von den Krankenkassen verlangt wird.


    In der nun vorliegenden Stellungnahme vom MDK wird darauf verwiesen, dass jeder Behandlungsfall als einzigartig anzusehen sei und deshalb immer neu eingeschätzt werden muss, weswegen das Ergebnis nicht immer das selbe sein kann. Dieser Aussage kann ich mich blind anschließen, wenn es um z.B. operative Behandlungsfälle geht. Eine Chemotherapie läuft bei uns aber generell immer gleich ab, weswegen hier schon ein Schema X zu erkennen wäre. Ausgenommen sind natürlich Komplikationen während der Chemotherapie.


    Nun frage ich mich, warum die Begutachtung immer unterschiedlicher wird und wie viel Verständnis ich dieser entgegenbringen soll.

    Da die MDK Gutachter Mediziner sind kann ich davon ausgehen, dass jeder von denen mal irgendwann in einem Krankenhaus gearbeitet hat. Die Damen und Herren wissen, dass die Krankenkassen so wenig wie möglich (am besten gar nichts!) zahlen wollen und das dass Krankenhaus am Ende leidtragend ist. Diese Gleichgültigkeit gegenüber dem Krankenhaus ist unfassbar und gerne reagiert man auch mal gereizt und trotzig wenn man die Einschätzung der hohen Eminenzen hinterfragt.


    Sitzen beim MDK nur gefrustete Mediziner, die in Kliniken nie Fuß fassen konnten und sich jetzt zur Aufgabe gemacht haben, den Krankenhäusern keinen Millimeter entgegen zu kommen?

    Ich bin ratlos, das ganze System wird immer mehr pro Kostenträger. Es macht immer weniger Spaß. Irgendwann liegen auch diese Herrschaften mal im Krankenhaus, ein Königreich für den Stationsarzt, der dann sagt: "Mit einer Redon können Sie nach hause gehen. Oh, Sie haben Schmerzen? Nun ja, die können Sie auch zu hause haben, hier haben sie 2 Tabletten Oxygesic. Keine Sorge, der ausgeprägte Schwindel geht weg, wenn sie gleich im Auto sitzen. Alles gute."


    Mir stehts bis ganz oben....

  • Guten Tag,


    Ihr Frust in Ehren, und er ist teilweise nachvollziehbar. Ich kann aus den Begehungsverfahren indes bislang nur berichten, dass gerade die Abschätzung einer realistischen Verfahrensweise unter normalen Gegebenheiten eines KH durchaus bei den Beurteilungen eine Rolle spielt. So mancher Verlauf wird da wohlwollender bewertet, als wir das selbst tun würden.


    Von wenigen manchmal überschießenden Forderungen abgesehen (die wir dann im Nachgang vor dem SG auch durchbringen) erzielen wir hier durchaus Konsens.


    Was nun die Chemotherapie betrifft, so ist dies ein schwieriges Kapitel. Sofern eine gescheite Beobachtung dokumentiert ist, irgendwelche Kontrollen erfolgten, der Patient irgendwelche Begleiterkrankungen bietet, ist in der Regel auch hier mit einem Konsens zu rechnen.

    Es muss aber auch die hier die Frage erlaubt sein, ob wirklich und in jedem Einzelfall die CTX nur unter den stationären Bedingungen erfolgen muss. Das hängt von den Substanzen ab, vom Alter und Zustand des Patienten und von der Verträglichkeit. Allzuoft wird die Medikamentengabe protokolliert und sonst nichts. Keine Visiteneintragungen, keine Laborkontrollen. Kein Gewicht, keine Temperatur, kein NRS, kein Puls. Pflege schreibt aussagelose Floskeln: "Gab bei den Rundgängen auf Nachfrage keine Beschwerden an" oder "schien bei den Sichtkontrollen zu schlafen", wenn Sie überhaupt etwas finden. Die Anamnesebögen sind leer usw. 40 Seiten bedrucktes Papier ohne Aussage. Und das soll dann als Grund ausreichen?


    Und die vielgerühmte Beschauung leerer Redon-Flaschen und Gabe von 600 Ibuprofen ist auch nicht zwingend Grund für stationäre Betreuung.


    Ja, ich sitze auf der KH-Seite und ja, ich finde es ätzend, dass immer weitere Teile der Versorgung angegriffen werden.


    Gruß


    merguet

  • Hallo zusammen,

    ich wäre hier mit pauschalen Aussagen auch vorsichtig. Es gibt schließlich x verschiedene Arten von Chemo und natürlich ist immer auch der individuelle Patient mit seinem konkreten Zustand in den Blick zu nehmen. Zwar sind inoffizielle Vereinbarungen a la "den 1. Zyklus winken wir durch" praktisch, aber leider kann im Einzelfall die Behandlung dann eben medizinisch nicht notwendig sein, womit die KK gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen würde (ja, man kann hier die Systemfrage stellen, ob es wirklich wirtschaftlich ist, millionenfachen Streit über Einzelfälle zu führen, aber darum geht es auf der Ebene ja nicht). Ich würde es daher ebenso wie merguet differenzierter betrachten. Und bei dem Aufreger verschiedene Gutachter = unterschiedliche Bewertungen, würde ich dann doch eher provokant fragen, ob dies nicht gerade mal ein Ausdruck der sonst immer vehement eingeforderten med. Unabhängigkeit der MDK-Ärzte sein könnte... :P

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    natürlich bin auch ich mit pauschalen Aussagen vorsichtig. Jedoch ist es auffällig, dass die immer exakt gleich verlaufende Chemotherapie generell einen BT vom MDK zugesprochen bekommt und hier jetzt eine Ausnahme gemacht wird.

    Die Patientin ist in diesem Fall über 60 Jahre alt und in allenfalls mäßiger Verfassung, wo hingegen deutlich jüngere Patienten in deutlich besserer Verfassung einen BT zugesprochen bekommen. Sinn macht das alles nicht.

    Natürlich sollte eine medizinische Unabhängigkeit der MDK-Ärzte vorliegen, aber gewisse Absprachen untereinander schaden sicherlich auch nicht.


    Beste Grüße

  • Hallo,

    vielleicht zur Verdeutlichung die Beweisanordnung eines Sozialgerichts. Diese Fragen müssen vom gerichtlich bestellten Gutachter beantwortet werden. Nach den Antworten kann dann entschieden werden, ob es sich um eine KH-Behandlung gehandelt hat.

    Es handelt sich um einen einzigen Fall, auch wenn es 8 (Acht) Fragen sind:


    1. Welche Erkrankungen bzw. welche Verdachtsdiagnosen haben zu Beginn des stationären Aufenthaltes der Versicherten vorgelegen und welche sind im Laufe der stationären Behandlung hinzugetreten?
    2. Bestand für die gesamte Zeit des tatsächlichen stationären Aufenthaltes der Versicherten vom xxxxxxx bis xxxxx die Notwendigkeit einer Behandlung mit den Mitteln eines Krankenhauses?
    3. War eine stationäre Aufnahme und Behandlung der Versicherten ab dem 13.12.2011 bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen objektiv medizinisch notwendig oder hätte eine ambulante oder teilstationäre Behandlung dasselbe Behandlungsziel erreichen können?
      Ab wann war unter Berücksichtigung der damals bekannten Umstände ggf. eine weitere Behandlung mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses nicht mehr objektiv medizinisch notwendig?
    4. Stand die Prognoseentscheidung des behandelnden Krankenhausarztes, eine Krankenhausbehandlung sei weiter notwendig, im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung oder verletzte sie medizinische Standards?
    5. Ist während des stationären Aufenthalts der Versicherten tatsächlich eine Krankenhausbehandlung im Sinn von § 39 SGB V durchgeführt worden? Ggf. in welcher Zeit des stationären Aufenthalts fand keine Krankenhausbehandlung statt?
      (Erläuterung: Krankenhausbehandlung umfasst eine Vielzahl von Maßnahmen, die im Rahmen einer ambulanten Versorgung oder medizinischen Rehabilitation entweder überhaupt nicht oder nicht in dieser Weise, insbesondere dieser Kombination und Konzentration, ergriffen werden könnten. Es handelt sich um den kombinierten Einsatz personeller (Ärzte, Therapeuten, Pflegepersonal) und sächlicher (Arzneien, technische Apparaturen) Mittel zu Behandlungszwecken. Die in der Regel daneben zur Verfügung gestellte Unterkunft und Verpflegung sowie die reine Grundpflege (z.B. Waschen, Anziehen) haben lediglich dienende Funktion. Sie sollen die Erfolg versprechende Durchführung der stationären Behandlung ermöglichen.)
    6. Welche konkreten ambulanten Untersuchungs- und Behandlungsmethoden standen unter Berücksichtigung des individuellen Erkrankungszustandes der Versicherten zur Verfügung, um eine (weitere) Krankenhausbehandlung aus der Sicht des Krankenhausarztes entbehrlich erscheinen zu lassen? Handelt es sich hierbei um verbreitete Methoden, die im Kreis der Ärzte allgemein bekannt sind? Aus welchen Umständen konnte der Krankenhausarzt ggf. schließen, dass eine Rehabilitationsbehandlung ausreichend war?
    7. Ist die vorliegende Dokumentation der stationären Behandlung in der Krankenhausakte ausreichend?
    8. Warum kann der Auffassung des klagenden Krankenhauses bzw. des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung hinsichtlich der notwendigen Dauer der stationären Behandlung nicht gefolgt werden?


    Wie können Sie in Ihrem Fall aus Ihrer Dokumentation die o.g. Fragen beantworten?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Da Decu ja auch ganz allgemein nach Erfahrungen mit MDK-Willkür gefragt hatte, darf ich vielleicht auch meine nicht-Chemotherapie-Erfahrungen beisteuern, nämlich die von meinem letzten Arbeitsplatz:


    Einrichtung für multimodale Schmerztherapie incl. intensiver psychologischer Betreuung. Dementsprechend also Patienten mit erheblichen psychosozialen Faktoren in der Chronifizierung, unterschiedlichen psychischen und körperlichen Begleiterkrankungen u.s.w.

    In MDK-Begehungen mit Falldiskussion hatte ich gute Erfolgsquoten (>90%). Dann Umstellung auf schriftliches Verfahren. Ergebnis: Nach 3 Monaten musste ich nur noch den Namen des Gutachters (im wesentlichen waren es 4 verschiedene) lesen, um das Ergebnis zu kennen:

    Nr. 1 hat fast alles durchgewunken.

    Nr. 2 hat *jeden* Patienten , der mehr als 50m laufen konnte, zur primären Fehlbelegung erklärt (dafür aber jeden mit Rollstuhl akzeptiert).

    Nr. 3 hat in *jedem* Fall die Hauptdiagnose geändert, aber nie irgend etwas anderes beanstandet und

    Nr. 4 hat in *jedem* Fall die Aufenthaltsdauer gekürzt (und ebenfalls nie irgendwas anderes beanstandet).


    Im damals noch praktizierten Widerspruchsverfahren haben wir gut die Hälfte der Fälle doch noch durchbekommen, die SG-Verfahren waren bis zu meinem Weggang aus der Klinik noch nicht entschieden.


    Ebenfalls viele Grüße aus Mittelfranken

    MDK-Opfer

  • Eine ketzerische, nicht ganz ernst gemeinte Frage:

    Haben Sie auch die Fälle von Gutachter 1 und 3 neu aufgerollt?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Ähm- die Frage erschließt sich mir nicht ganz: Die von G1 natürlich nicht, die von G3 natürlich schon, da der Wechsel der HD jeweils in eine niedriger bewertete DRG führte.

  • Hallo Decu, hallo "MDK-Opfer"


    ich kann Ihre Erfahrungen absolut nachvollziehen bzw. teilen, scheinbar haben viele Gutachter ein Schema "F" in der Tasche nachdem jedes Gutachten erfolgt. Insofern wird nicht der Einzelfall mit all seinen Facetten betrachtet sondern jeder Fall kommt in eine Schublade. Und daß das kuriose Gutachten zur Folge hat ist die logische Konsequenz.

    Der MDK-Gutachter hat ja schließlich auch seine Quoten zu erfüllen, sonst würde sich das Ganze für die Kostenträger nicht rechnen!


    VG

    Sebastian

  • ...

    Der MDK-Gutachter hat ja schließlich auch seine Quoten zu erfüllen, sonst würde sich das Ganze für die Kostenträger nicht rechnen!


    VG

    Sebastian

    Wenn es solche Quoten gäbe, würde Die Gutachten aber im konkreten Beispiel nicht so unterschiedlich ausfallen, oder? Meine ketzerische Frage oben sollte auf das Gefühl anspielen, dass manchmal auch die Kasse Opfer eines schlechten MDK Gutachters wird, der eben „alles durchwinkt

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Meine ketzerische Frage oben sollte auf das Gefühl anspielen, dass manchmal auch die Kasse Opfer eines schlechten MDK Gutachters wird, der eben „alles durchwinkt

    Mag sein - das ist dann aber eine klassische PAL-Situation (Problem anderer Leute). Außerdem gehe ich natürlich davon aus, dass wir korrekt abrechnen und der Gutachter, der uns zustimmt, einfach Recht hat. Aber selbst wenn man im Einzelfall bei einem wackligen Fall mal Glück haben sollte: Kein Grund für ein schlechtes Gewissen, die andere Seite profitiert ja auch von schlampigen Gutachten, und zwar ungleich mehr.

    Abgesehen davon hat ja schließlich auch die Kasse die Möglichkeit, das Gutachten nicht zu akzeptieren und es auf den Klageweg ankommen zu lassen.

  • Meine persönliche Erfahrung mit MDK-Begehungen über die letzten 7 Jahre: Die Bewertung der einzelnen Fälle sind nicht nur je nach Gutachter unterschiedlich - wo der eine streicht, winkt der andere durch und umgekehrt, sondern bei den meisten Gutachtern hängt es auch noch sehr von der emotionalen Tagesform ab, wie die Bewertungen ausfallen (und auch vom Verlauf der Prüfung....). Ich kenne nur einen Gutachter, der konstant sauber, sachlich und nicht emotional gefärbt beurteilt ...

    Manchmal komme ich mir vor wie auf einem Basar.