Kodierung Pflegegrade 2018

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    „Wer zahlt eigentlich den Krankenkassen den Aufwand zum ermitteln und übermitteln der betreffenden Pflegestufe“

    Prognose:

    Alles, was mit Zahlen zu tun hat kann man digitalisieren, vernetzten und automatisieren. Dann kommt noch ein bisschen künstliche Intelligenz dazu und ich brauche den Sachbearbeiter für diese Tätigkeiten nicht mehr.


    Gruß

    E Rembs

  • Hallo!

    Der Einsatz von KI ist sicher auch Thema bei den Kassen . Aber das wird noch ein bisschen dauern. Bis dahin muss auch der Sachbearbeiter der KK manuell recherchieren, welchen Pflegegrad ein Versicherter hat. Entgegen der Meinung vieler sieht man in einer Kasse nicht alles zu einem Versicherten auf den ersten Blick. Je nach System kann das schon click-intensiv sein. Wenn denn das Gutachten des MDK überhaupt schon vorliegt und man die Auskunft direkt geben kann ohne sich zum Zwecke der Abrechnung des KH (!) eine Wiedervorlage setzen zu müssen.

    Überhaupt: Braucht die Kasse dann mit der neuen europäischen Datenschutzverordnung nicht auch erst das ok des Patienten, den Pflegegrad zu übermitteln.......

    Das ist doch verrückt.

    Manchmal tut es gut, beide Seiten zu betrachten.

    Viele Grüße

    SKoch

  • ... mal eine ketzerische Nachfrage...

    Wer zahlt eigentlich den Krankenkassen den Aufwand zum ermitteln und übermitteln der betreffenden Pflegestufe.

    Beim Grundsatz gleiche Behandlung für alle müssten die Kassen hierfür eigentlich ein Zusatzentgelt verlangen.......

    Hallo Frau Koch,

    mal eine ketzerische Antwort:

    Im Hinblick darauf, dass zuvor für die Pflege ohne Übermittlung identische Vergütung bereit gestellt wurde wie jetzt als ZE, jedoch mit Üermittlung, sei gleiche Frage für die Krankenhäuser erlaubt. Der Aufwand auf KH-Seite dürfte, da nicht automatisierbar, höher liegen als auf KK-Seite.

    Die Behauptung, der Aufwand sei für die KH-Seite bereits eingepreist, würde mich nicht überraschen.

    Für die KK-Seite sieht es da günstiger aus, da der Anteil der Entnahmen für Verwaltungsausgaben aus den Versichertenbeiträgen nicht gedeckelt ist. Aber auch die Automatisierung ist teurer als allgemein gedacht.

    Es wird auch deutlich, dass höhere Komplexität der Abrechnung "Doppelkostensteigerungen" verursacht, hüben wie drüben.

    Nun, wer bezahlt es? Der Versicherte/Patient! Auf der einen Seite pekuniär, auf der anderen Seite dadurch, dass von seinen Beiträgen der Anteil für den eigentlich vorgesehenen Zweck - die Gesundheitsversorgung - wieder ein Stück kleiner wird.

    Vereinfachung der Abrechnung wäre ein Gewinn für alle.


    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (8. Juni 2018 um 21:14)

  • Hallo!

    "Vereinfachung der Abrechnung wäre ein Gewinn für alle."

    Da bin ich ganz bei Ihnen ;)

    Viele Grüße

    SKoch

  • Sehr geehrte Damen und Herren,

    aus den Beiträgen konnte ich leider keine genaue Antwort auf meine aktuelle Frage finden und möchte sie daher einfach stellen (auch wenn sie profan klingen mag): Wir haben einen Kostenträger der die Berechnung des ZE163 ablehnt wenn zum Behandlungsbeginn (Aufnahmetag) dieser Pflegegrad eben noch nicht vorlag. Ist dies korrekt und wenn ja, wo kann ich die entsprechenden Nachweise dafür finden? In den Kodierrichtlinien und FPV kann ich nichts finden.

    Vielen Dank im Voraus

    MfG stei-di

  • Guten Tag,

    war er zu Behandlungsbeginn noch nicht eingestuft oder war nur die Information über den Pflegegrad nicht vorhanden?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Tag Herr Horndasch,

    bei Aufnahme lag noch kein Pflegegrad vor, dieser wurde erst danach "vergeben". Wir hatten dann eine Fallzusammenführung ( im zweiten Fall war der Pflegegrad vergeben), Abrechnungsfall beginnt aber mit der Aufnahme im ersten Fall.

    MfG stei-di

  • Hallo,

    dann wäre folgende Vorschrift maßgebend:

    Liegt noch keine Einstufung in einen Pflegegrad vor, ist diese aber bereits beantragt, ist der Kode 9-984.b anzugeben.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Tag Herr Horndasch,

    vielen Dank für die Rückmeldung. Allerdings besteht die Problematik darin, dass wir zwei Behandlungsepisoden mit einem Abrechnungsfall (Pat. zwischendurch zu Hause, Fallzusammenführung!) haben und der Pflegegrad in der zweiten Behandlungsepisode vorlag, nur halt nicht bei Aufnahme der ersten Behandlungsepisode und damit bei Behandlungsbeginn des Abrechnungsfalles. Unser KIS erzeugt hier ganz hart das ZE und genauso hart weist der Kostenträger die Abrechnung zurück und beruft sich darauf, dass bei Behandlungsbeginn (1. Aufnahme!) der Pflegegrad nicht vorgelegen habe.

    MfG stei-di

  • Hallo stei-di,

    wie wäre es denn mit dem Verweis auf die Info zum OPS 9-984 "Wechselt während des stationären Aufenthaltes der Pflegegrad, ist der Kode für die höhere Pflegebedürftigkeit anzugeben." Da es sich ja abrechnungstechnisch bei FZF dann um einen stationären Aufenthalt handelt, könnte man diesen Aspekt m.E. heranziehen.

    MfG, RA Berbuir

  • Moin,

    es gibt eine Kasse, die der Meinung ist, dass der höhere Pflegegrad, der im Verlauf auftritt, nicht maßgeblich ist.

    Aufnahme PG2: nach 7 Tagen PG4. Dauer 17 Tage.

    Ablehnung des PG4, da bei Aufnahme nicht bestehend. Scharmützel.

    Gruß

    merguet