Abrechnung der Konsultationspauschale beim ambulanten Operieren

  • Hallo,

    ich habe eine Frage zur Abrechnung der Konsultationspauschale. Wir haben bei einem Fall präoperativ die Grundpauschale 07211 abgerechnet (fachfremde Überweisung). Dann am OP-Tag einmal die Konsultationspauschale 01436 (Gespräch vor der OP und Gespräch nach der OP) und einmal die 01436 postoperativ 2 Tage nach der OP zur Wundkontrolle. Die postoperative Leistungsziffer wird nicht von uns abgerechnet. Jetzt haben wir von der KK ein Schreiben mit folgendem Text erhalten: "grundsätzlich ist bei Leistungserbringung nach § 115 b (SGB V) bei einem Arzt-Patienten-Kontakt die jeweilige Grundpauschale abrechenbar. Lediglich bei Überweisungen durch einen Arzt der gleichen Fachgruppe kann nur die Konsultationspauschale abgerechnet werden. Die von der Konsultationspauschale erfassten Arzt-Patienten-Kontakte können hierbei auch in mehreren Sitzungen erfolgen. Siehe hierzu EBM zu Ziffer 01436 vierter Spiegelstrich. Daraus ergibt sich, dass für die Abrechenbarkeit der Grundpauschale neben bzw. nach der Konsultationspauschale eine Diagnostik und/oder Behandlung einer nicht von der Überweisung erfassten Erkrankung erfolgen muss. Durch einen so begründeten Arzt-Patienten-Kontakt wird dann der Umfang der Überweisung verlassen und eine Abrechnung nach § 115 b SGB V ist somit ausgeschlossen. Wir bitten um erneute Zusendung der korrigierten Rechnung".

    In einem Telefonat mit der KK meinte die Fachbearbeiterin, es sei ja kein fachfremder Arzt beteiligt gewesen (also nur Chirurg und Anästhesist). Deshalb dürften wir die 01436 nicht mehr abrechnen:/.

    Kann mir bitte jemand weiterhelfen? Kann man die Konsultationspauschale wirklich nicht abrechnen?

    Vielen Dank schon mal für hoffentlich regen Meinungsaustausch.

    LG Angi68


  • Hallo Angie68,


    im EBM-Kommentar von Wezel/Liebold steht als Kommentar zur GOP 01436:


    Neben der Gebührenordnungsposition 01 436 kann die arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale in demselben Behandlungsfall grundsätzlich nicht abgerechnet werden. Eine Ausnahme hiervon ist nur möglich, wenn im Rahmen mindestens eines zusätzlichen Arzt-Patienten-Kontaktes eine Diagnostik oder Behandlung durchgeführt wurde, die keiner der Definitionen unter den Spiegelstrichen zwei bis fünf der Konsultationspauschale 01 436 zuzuordnen ist.

    Außerdem ist m.E. ein postoperativer Kontakt mit der OP abgegolten.

    Viele Grüße

    Findus45

  • Hallo Angi68,


    das ist ziemlicher Unsinn, was die Krankenkasse da schreibt. Das Bundessozialgericht hat sich 2016 und 2017 in zwei Urteilen mit der Konsultationspauschale befasst. Tenor: die Grundpauschale und die Konsultationspauschale können auch bei fachgleicher Überweisung angesetzt werden, sofern im Behandlungfall ein zweiter persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt zustande kommt.


    Hier ein Auszug aus dem Urteil von 2017:

    "Der erkennende Senat hat … diese durch Wortlaut und Binnensystematik klare Regelung, dass Anspruch auf eine Grundpauschale schon am Operationstag dann entsteht, wenn der Arzt-Patienten-Kontakt iS von 4.3.1 Abs 1 EBM vorliegt, seinen Entscheidungen zugrunde gelegt (vgl BSGE 116, 146 = SozR 4-2500 § 115b Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 115b Nr 7 RdNr 15). In der letztgenannten Entscheidung hat der erkennende Senat einen Anspruch auf die Grundpauschale nur verneint, weil dort zwar am Tag vor der Operation, nicht aber am Operationstag selbst eine direkte Interaktion zwischen Arzt und der Patientin stattgefunden hatte."


    Für Sie wichtig ist folgendes: ein persönlicher Arzt-Patieten-Kontakt setzt eine Interaktion zwischen Arzt und Patient voraus. Der Patient sollte daher am OP-Tag nicht schon sediert oder gar narkotisiert sein, wenn der Operateur ihn zum ersten Mal an diesem Tage sieht. Der Arzt-Patienten-Kontakt muss vor dem Eingriff erfolgen, da der Kontakt danach nicht im Sinne der Abrechnung gewertet wird (schon im OP-Komplex enthalten, daher nicht über die Konsultationspauschale abrechenbar). Diesen Arzt-Patienten-Kontakt sollten Sie dokumentiert haben.


    Übrigens dürfen Sie die Konsultationspauschale tatsächlich nur einmal ansetzen. Hier stimmt (zufällig?) das, was die Krankenkasse schreibt, nämlich, dass die Konsultationspauschale auch in mehreren Sitzungen erbracht werden kann.


    Grüße


    Matthias Offermanns

    Deutsches Krankenhausinstitut


    Alte Rheinische Weisheit: \"Das Leben ist zu kurz für ein langes Gesicht.\"