primäre o. sekundäre Sectio

  • Hallo werte Forumsteilnehmer,


    benötige mal Ihre Einschätzung:


    • Eine Frau in der 41. SSW wird bei Übertragung ohne geburtsrelevante Wehentätigkeit aufgenommen. Einleitung der Geburt mit einem Prostaglandin. Bei ausbleibender Wirkung und Erschöpfung der Patientin erfolgt am Folgetag die Sectio auf Wunsch der Patientin, die verzögert durchgeführt wird. Ein Notfall liegt nicht vor.


    Handelt es sich um eine primäre Sectio oder um eine sekundäre Sectio, da ja zunächst die Geburt auf natürlichem Wege eingeleitet wurde?


    Für Ihre Hinweise im Voraus besten Dank!


    Medman2

  • Hallo Medman2,

    m.E. ist doch die DKR 1525j ziemlich eindeutig: primäre sectio, wenn Entscheidung zur sectio bereits vor Einsetzen der Wehen getroffen und dann geplant umgesetzt wurde und sekundäre, wenn aus Geburtsverlauf Indikation entsteht. Aus dem Wortlaut ergibt sich zudem, dass nicht nur Notfallsectio hierunter fällt. In Ihrem Fall würde ich dann eine sekundäre sectio annehmen.

    MfG, RA Berbuir

  • Ich finde die Situation nicht so klar, da die Indikation für die Sectio insgesamt nur schwach ist ( relative Sectioindikation): unklar ist für mich z.B. Warum die Schwangere bei „ausbleibender Wirkung“ am Folgetag trotzdem so erschöpft ist, dass sie eine Sectio wünscht, die dann aber verzögert erfolgt. Wenn die Einleitung wirkungslos blieb, sind ja wohl keine richtigen Wehen entstanden ?

    Es könnte mithin so sein, dass die ( vaginale) Geburt noch gar nicht begonnen hatte- und dann wäre es für mich eine primäre Sectio.

    Aber zugegeben, es sind viele „wäre“ und „könnte“...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo,


    vielen Dank für Ihr Statements.


    @ Herrn Breitmeier: Auf Ihre Meinung hatte ich gehofft.

    ... warum die Schwangere bei „ausbleibender Wirkung“ am Folgetag trotzdem so erschöpft ist, dass sie eine Sectio wünscht, die dann aber verzögert erfolgt. ...

    Nach Geburtseinleitung am Vorabend mit schlafloser Nacht kann bei einer Hochschwangeren eine Erschöpfung eintreten, selbst wenn keine geburtsrelevante Wehentätigkeit einsetzte. Dabei kann durchaus auch eine psychische Komponente vorhanden sein.


    ... Wenn die Einleitung wirkungslos blieb, sind ja wohl keine richtigen Wehen entstanden ?...

    Was sind "richtige Wehen"? In der DKR ist nur von "Wehen" die Rede.



    Der Zeitpunkt der Entscheidung zur Sectio liegt bei der "primären Sectio" laut DKR immer vor Einsetzen der Wehen. Allerdings ist der Umkehrschluss nicht zulässig, dass bei jeder Entscheidung zur Sectio vor Einsetzen der Wehen eine "primäre Sectio" vorliegt. Dies ergibt sich aus den Ausführungen zur sekundären Sectio, die selbst dann vorliegen kann, wenn die Sectio "primär geplant war".


    Selbst wenn vorliegend im Endeffekt eine Sectio durchgeführt wurde, war eine solche ja primär nicht geplant. Erst nach dem frustranen Versuch der Einleitung einer Geburt auf natürlichem Weg wurde dann umgestellt.

    Die beiden Beispiele der DKR, bei denen jeweils a priori eine Sectio geplant war, passen hier deswegen nicht.


    Im Beispiel 1 ist primär eine Sectio geplant, die allerdings dann einen Tag (im Routinebetrieb) früher als geplant durchgeführt wird. Dies wird gleichwohl als primäre Sectio klassifiziert.

    Im Beispiel 2 ist primär eine Sectio geplant, die bei Notfall außerhalb des Routinebetriebes nachts durchgeführt wird (sekundäre Sectio).


    Beispiel 2 ist mir klar. Bei Beispiel 1 stellt sich für mich die Frage, weshalb hier trotz Abweichen vom Geplanten eine primäre Sectio vorliegt. Was ist hier das Entscheidungskriterium?


    Viele Grüße


    Medman2

  • Danke Medman2!


    Ich finde das Beispiel 1 in DKR 1525 durchaus stringent und zwar aus folgendem Grund: Die Schwangere hat keine Wehen und es entwickelte sich im Verlauf auch keine Notfallsituation. Deshalb ist es eine primäre Sectio. Im Gegensatz dazu entstanden im Beispiel 2 Wehen und das grüne Fruchtwasser ist Ausdruck einer drohenden kindlichen Hypoxie. Deshalb Notfall Sectio nachts.


    Ich verstehe die DKR 1525 so, dass ein sekundärer Kaiserschnitt entweder wegen eines Notfalls oder wegen einer klaren Sectio- Indikation im Geburtsverlauf ( s. Die Beispiele in der Klammer) erforderlich wird. In beiden Konstellationen ist die Zeit zwischen Sectioentscheidung und Entbindung kurz und der Aufwand für die Klinik relativ hoch. Daher mein Statement oben.


    Das Beispiel von Ihnen, Medman2, ist Grenzwertig ( sonst würden wir es ja auch nicht diskutieren):

    Ein Notfall scheidet aus. Die Entscheidende Frage ist daher für mich, ob sich die Frau schon im Geburtsverlauf befand und sich daraus eine Sectioindikation ergab, oder ob sie nur die typischen Einleitungswehen ohne Geburtsfortschritt hatte. Dann wäre es nach meinem Verständnis von DKR 1525 jedenfalls keine sekundäre Sectio.

    Aufwandsmässig handelt es sich bei geplanter, verzögerter Durchführung sicher unstrittig um eine eher primäre Sectio, oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    ein Notfall lag sicher nicht vor. So bleibt noch der "Geburtsverlauf aus mütterlicher oder kindlicher Indikation". Übrigens - ist ein HELLP-Syndrom Ihres Erachtens keine Notfallsituation? Insofern ist für mich die Angabe hinter Geburtsverlauf und nicht hinter Notfallsituation schlecht nachvollziehbar.


    Sind ausbleibende Wehen bei geplanter Geburt auf natürlichem Weg nach versuchter Einleitung nicht auch eine Problematik des - nicht einsetzenden - Geburtsverlaufs. Insofern ist für mich die Sichtweise von Herrn Berbuir schon nachvollziehbar.


    Vorliegend wurde die Sectio übrigens nach Abarbeitung anderer dringlicherer operativer Notfälle am Spätnachmittag durchgeführt.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    Beim HELLP Syndrom haben Sie völlig recht. Das ist ein klarer Notfall und tritt zumeist ohne Wehen auf.

    Wenn eine vaginale Geburt ernsthaft eingeleitet wurde und Geburtswehen auftraten, stimme ich Ihnen auch zu.

    Worauf ich hinweisen wollte ist folgendes: Nach DKR 1525 reicht es nach meinem Verständnis für eine sekundäre Sectio nicht aus, dass irgendwann mal Wehen aufgetreten sind und danach eine Sectio indiziert wurde. Ansonsten könnte man bei jeder Schwangeren nach der 37. SSW eine sekundäre Sectio kodieren, weil Senkwehen regelhaft auftreten ( Schilderung von mir hier bewusst zugespitzt!).

    Das wäre nicht im Sinne der Geburtshilfe, wenn der Kostentrenner „Sekundäre Sectio“ so entwertet würde. Deshalb mein Verweis auf DKR 1525, dass in dem Teilstück über die sekundäre Sectio der Begriff „ Wehen“ nicht auftaucht und somit auch keine ( eigenständige) Rolle spielt.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    ich habe unverändert Schwierigkeiten mit der Abgrenzung, vielleicht auch deswegen, weil ich mit der Terminologie nicht hinreichend vertraut bin:

    • Senkwehen, Einleitungswehen - sind das nun Wehen im Sinne der DKR?
    • Ab wann befindet sich die Frau "im Geburtsverlauf". Erst ab dann käme, wenn ich Sie richtig verstehe, nur noch eine "sekundäre Sectio" in Betracht.

    Da sollte doch eine klare Abgrenzbarkeit bestehen.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Guten Abend, Medman2,

    ich habe jetzt nicht alles mitgelesen, aber echte Wehen haben eine Wirkung auf die Cervix uteri. Will sagen, dass es zur zunehmenden Trichterbildung kommt und sich der Muttermund immer weiter öffnet. Wehen sind also Wehen, das Andere sind u.U. frustrane Kontraktionen (s. DKR). Aber das haben Sie wahrscheinlich schon bedacht. Vielleicht ist jemand hier, der das besser erklären kann.


    Viele Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Die Abgrenzung ist auch tatsächlich schwierig, zumal wenn es gar nicht zu einer vaginalen Geburt kommt. Die Unterscheidung von Herrn Sommerhäuser ( Wehen= Wirkung auf Cervix) finde ich gut und praktikabel und DKR konform. Trotzdem wird es im Einzelfall wie oft in der Medizin auch eine Ermessensentscheidung bleiben.

    Zur Erklärung:

    Senkwehen sind Gebärmutter Kontraktionen, die um die 36. Schwangerschaftswoche herum dafür sorgen, dass das kindliche Köpfchen ins Becken der Mutter eintritt und dort verbleibt. Dadurch senkt sich auch der Uterus und letztlich der Bauch etwas, daher Senkwehen. Je nach Empfinden spürt die Frau diese Senkwehen auch schmerzhaft. Ähnlich kann es auch bei einem sog. Wehenbelastungstest sein ( probatorische Gabe von Wehenmitteln wie Oxytocin oder Prostaglandin, um zu sehen, wie das Kind auf Wehen als Stressfaktor reagiert). In diesen Fällen hat die Geburt nicht begonnen, obwohl Wehen bemerkt wurden.

    Diese beide genannten Wehenarten treten also irgendwann in der späten Schwangerschaft auf und verschwinden wieder. Wenn dann eine Sectio z.B. 2 Wochen nach den Senkwehen indiziert wird, die Frau aber aktuell keinerlei Wehen hat, ist es m.E. eine primäre Sectio, obwohl ja die Sectio eben 2 Wochen nach dem Auftreten von „Wehen“ indiziert wurde.

    Genau um solche Konstellationen auszuschließen, wurde m.E. in die DKR 1525 hineingeschrieben, dass eine sekundäre Sectio entweder wegen eines Notfalls ( ohne Geburtsbeginn/ Wehen) oder aus dem Geburtsverlauf heraus (= nach Geburtsbeginn) indiziert werden muss. Die Zeit zwischen Entscheidung zur Sectio und Entbindung ( sog. EE- Zeit) liegt aus forensischen Gründen dabei im Bereich von wenigen Minuten ( Notfall) bis wenigen Stunden.

    Wirklich schwierig ist natürlich im Einzelfall zu entscheiden, ob Wehen, die noch nicht zu einer Cervixwirkung geführt haben, sich in den nächsten Stunden dahingehend verstärkt hätten oder aber frustran wieder abgeeebbt wären. Jeder Geburtsverlauf beginnt halt mal klein.

    Man kann als Gynäkologe oder Hebamme im CTG häufig schon an der Frequenz und der Wehenform erkennen, ob es frustrane Kontraktionen oder „richtige“ Wehen sind, aber manchmal auch nicht.

    Somit verbleibt als hartes Kriterium m.E oft nur die dokumentierte Cervixveränderung (s. Das Statement von Herrn Sommerhäuser) und ein enger zeitlicher Zusammenhang von Wehen und Sectio.

    Ich hoffe mit dem langen Statement keinen zugetextet zu haben, und wünsche ein schönes Wochenende!

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    damit nähern wir uns einer oprationalisierbaren Auslegung:

    1. Wehen im Sinne der DKR wären also Wehen mit zumindest Zervixwirksamkeit.


    Nun zum Geburtsverlauf:

    2. Meint Geburtsverlauf iSd DKR nur den Verlauf ab Geburtsbeginn?

    • 3. Wenn ja, was ist der Geburtsbeginn (z.B. Wehen in o.g. Sinn)?

    4. Oder kann mit "Geburtsverlauf" auch eine Situation vor Geburtsbeginn beschrieben sein?


    Wohlgemerkt, wir versuchen hier den Begriff "Geburtsverlauf" zu präzisieren, "Notfallsituation" ist die andere Schiene, zu der m.E. übrigens auch fetaler Distress gehört.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2,


    Ich glaube ja nicht, dass wir beide allein dazu berufen sind, die DKR zu operationalisieren, aber die Diskussion läuft so gut und konstruktiv, dass ich noch mal meine Privatmeinung zu Ihren Thesen kundtue:

    1. Zustimmung

    2. Ja, ich würde ich es so verstehen, dass der Geburtsverlauf eine Situation beschreibt, ab der klar ist, dass die Geburt des Kindes unmittelbar bevorsteht und unumkehrbar begonnen hat ( jedenfalls mit großer Wahrscheinlichkeit).

    3. Ja, da würde ich auch zustimmen.

    4. Ich glaube nein, jedenfalls fällt mir gerade keine Konstellation ein ( s. Punkt 2).

    Fetaler Disstress ( Schlechtes CTG, grünes Fruchtwasser oder eine schlechte MBU usw) ist auch aus meiner Sicht ein Notfall, bei dem eilig eine sekundäre Sectio erfolgen muss.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier