Strukturprüfungen

    Guten Morgen Zusammen,

    das Thema Strukturprüfungen durch den MDK treibt mich zur Zeit um. Welche Erfahrungen machen andere Kliniken und gibt es Ihrer Einschätzung nach einen Ablauf der mit allen MDKs abgestimmt ist. Leider gibt es ja keine gesetzliche Regelung und hat die Klinik einen Anspruch auf Einsicht in das Ergebnis?

    Hallo Krea,

    wenn Sie die Suchfunktion zum Stichwort "Strukturprüfung" nutzen, bekommen Sie einen Überblick, was da alles schief läuft...

    Abgesehen von der teilweise fehlenden gesetzlichen Grundlage zeigt sich in der Praxis auch, dass einzelne MDK von den veröffentlichten bundeseinheitlichen SEG-4-Vorgaben abweichende Maßstäbe anwenden bzw. sich auf Empfehlungen von Fachgesellschaften berufen, die inhaltlich weit über den Wortlaut des OPS hinausgehen, was sich die KK zu Nutze machen, in dem man dann nachträglich erbrachte Leistungen, die in den Budgetverhandlungen bereits bestätigt wurden, bis zu 4 Jahre rückwirkend wieder in Frage stellt. Hierzu laufen aktuell diverse Klageverfahren, deren Ausgang mit Blick auf die BSG-Rechtsprechung, wonach jede Abrechnung letztlich unter dem Damoklesschwert der ausreichenden Qualität steht, offen ist. Statistische Erhebungen zu Anzahl und Ergebnis von durchgeführten Strukturprüfungen gibt es bislang m.W. nicht, auch die Frühjahrsumfrage von medinfoweb berücksichtigt dies bislang nicht.

    Zum Anspruch auf Einsicht gibt es letztlich ebenfalls nichts konkretes, da es ja auch keine klare gesetzliche Grundlage gibt. Letztlich kann man sich dann nur auf § 277 SGB V (analog) berufen. Manche MDK übersenden von sich aus Kopien, ich hatte aber auch schon Fälle in denen KH von einem negativen Strukturgutachten erst dadurch erfahren haben, dass der entsprechende OPS nicht mehr gezahlt wurde.

    MfG, RA Berbuir