Frist Leistungsentscheidung Kostenträger bei Nachverfahren

    Es geht um einen Fall aus 2016

    Gilt für Leistungsentscheidungen im Nachverfahren §8 oder kann sich die Krankenkasse alle Zeit der Welt nehmen ?

    § 8 Entscheidung der Krankenkasse nach MDK-Gutachten

    1 Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen.

    2Wenn die Leistung nicht in vollem Umfange wirtschaftlich oder die Abrechnung nicht korrekt war, sind die wesentlichen

    Gründe darzulegen.

    3 Die Mitteilungen nach Satz 1 und 2 haben innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige nach § 6 Absatz 3 zu erfolgen.

    4 Die Regelung des Satzes 3 wirkt als Ausschlussfrist.

    5 § 7 Absatz 5 Satz 4 bleibt unberührt.

    Hallo Marion1312,

    da das Nachverfahren nach § 9 S. 2 PrüfvV rein freiwillig ist und sonst keinerlei Vorgaben enthält, würde ich hier sagen, dass es insoweit keine Fristen zu beachten gilt. Das Nachverfahren kann ja nach dem Wortlaut erst nach Mitteilung der Leistungsentscheidung nach § 8 eingeleitet werden, so dass die dortige Frist dann bereits erledigt sein sollte. Wie der Fall zu bewerten ist, wenn das KH das Nachverfahren bereits verfrüht anregt (z.B. direkt nach Erhalt des MDK-Gutachtens ohne Leistungsentscheid), ist nicht geregelt. Ob man sich hier dann erfolgreich auf den Ablauf der 9-Monatsfrist berufen kann, wenn gleichzeitig das Nachverfahren noch läuft , wage ich aber zu bezweifeln. Sofern es Ihnen darum geht, die Kasse unter Druck zu setzen, um das eingeleitete Nachverfahren abzuschließen und über die Einleitung einer Klage entscheiden zu können, sollte der KK vorab schriftlich eine angemessene Frist gesetzt und auf die beabsichtigte Klageerhebung nach Ablauf hingewiesen werden.

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Herr Berbuir,

    vielen Dank für Ihre rasche Antwort. In diesem Fall war es so, dass die Leistungsentscheidung der Krankenkasse bereits nach 6 Monaten vorlag und das Nachverfahren dann auch direkt von der Kasse beauftragt wurde, somit war ja eigentlich noch genügend Zeit, den Fall abzuschließen. Da der Fall ja wie erwähnt noch aus 2016 ist (Ende 9-Monats-Frist: 17.01.2017) werde ich der KK nun eine Frist setzen und gucken was passiert.

    Hallo,

    2016 gab es kein Nachverfahren. Ein offizielles WS-Verfahren gibt es hier auch nicht. Fristen für Nachverfahren oder diese eigentlich nicht vorgesehenen Widersprüche sind in der PrüfvV nicht beschrieben.

    Die Kasse wird Sie voraussichtlich auf die Verjährung im öffentlichen Recht vertrösten - schon alleine deshalb, weil der MDK diese Fälle in den meisten Bundesländern nicht bevorzugt bearbeitet, sondern erst mal in den Schrank legt (um die Fristen für die Erstgutachten einzuhalten).

    Gruß

    B.W.