Kostenerstattung vom MDK

  • Hallo zusammen,

    wir haben in o. g. Konstellationen bisher erfolgreich bei den Kostenträgern intervenieren können. Der "Gießkannen-" Textbaustein "Ist die DRG korrekt?" trägt insbesondere nach der geeinten Änderung der PrüfvV nicht mehr.

    Gerade die vorgenommenen Änderungen i. Vergleich zur alten Fassung in § 4 (Einleitung des Prüfverfahrens, hier Anforderungen zur Benennung der Prüfgründe) legen nahe, dass die Vorgehensweise "wir rütteln mal am Baum, und schauen, was runterfällt" deutlich eingeschränkt werden sollte.

    Entscheidend war die in § 4 benannte Maßgabe [...] Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und /oder Prozedure(n) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n) [..], nach der dem Anspruch auf Nachreichung der belegenden Unterlagen stattgegeben wurde.

    MfG

    geoff

  • Entscheidend war die in § 4 benannte Maßgabe [...] Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und /oder Prozedure(n) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n) [..], nach der dem Anspruch auf Nachreichung der belegenden Unterlagen stattgegeben wurde.

    Hallo Geoff,

    vielleicht darf ich Ihre Ausführungen ergänzen. Entscheidend ist, dass der Kostenträger den Prüfgegenstand "so konkret wie möglich" mitzuteilen hat.

    Auf eine Änderung der DRG zielt die überwiegende Zahl der veranlassten Prüfungen von ICD, OPS wie auch Beatmungsstunden ab. Deswegen ist die Fragestellung "Ist die DRG korrekt" nicht hinreichend konkret im Hinblick auf den Prüfgegenstand, wenn die Prüfung sich auf alle Kodes und Rahmenbedingungen beziehen soll.

    Der Kostenträger hat ja das Recht, eine Prüfung der kompletten Kodierung durchzuführen. Dann muss er dies aber auch ganz konkret und unmissverständlich zum Ausdruck bringen, z.B. durch die Fragestellung "Prüfung der gesamten Kodierung".

    Das hat dann zur Folge, dass das Kraankenhaus im Grunde die gesamte Akte übermitteln muss. Das hat aber auch zur Folge, dass der MDK sämtliche Sachverhalte zu prüfen hat, ansonsten wäre die Unterlagenanforderung rechtsmissbräuchlich.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo zusammen,

    Ich muss mal wieder etwas Wasser in den Wein gießen, da sich die Diskussion von der Ausgangslage entfernt hat:

    Die Fragestellung der KK lautete:

    - Ist die DRG korrekt?

    - Ist die Hauptdiagnose korrekt? M35.8#

    - Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt? Die Nebendiagnosen I08.0, I73.0 sind nicht im Krankheitsverlauf ersichtlich.

    Es ist bei dieser Frage sehr genau aufgeführt, dass eine Prüfung aller relevanten Nebendiagnosen durch den MDK erfolgen muss. Die Konkretisierung zu I08 und I73 bedeutet ja nur, dass der Kasse diese ( chronischen) Krankheiten bisher nicht gemeldet wurden. Aus der Formulierung kann m.E. Überhaupt nicht geschlossen werden, dass ausschließlich die beiden ND geprüft werden dürfen.

    Damit dürfte man auch vor keinem Gericht durchkommen. Ein Kassenmitarbeiter kann unmöglich vorab richtig raten, welche Abrechnungspositionen falsch sind. Ansonsten bräuchte es ja keine Prüfung...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Abend Herr Breitmeier,

    mal anders herum: In einem anderen Fall ist laut Prüfauftrag die Nebendiagnose I73.0 zu prüfen, keine weiteren Ausführungen.

    Zielt eine solche Prüfung nicht regelhaft genauso auf die Korrektheit der DRG ab?

    "Ist die DRG korrekt?" ist eben nicht so konkret wie möglich, da die Fragestellung auch z.B. auf die Einzelprüfung einer Nebendiagnose zutrifft.

    "Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt?" ist schon per se nicht "sehr genau".

    Das Anrecht zur Prüfung aller ICD, OPS und sonstiger Abrechnungstatbestände, die eine DRG determinieren, ist ja unbestritten. Ein entsprechendes Prüfbegehren muss jedoch artikuliert werden, "so konkret wie möglich".

    Nach meinem Eindruck liegt hier ein Kommunikationsproblem vor. Zur Vermeidung von Missverständnissen ist eine unmissverständliche Formulierung wünschenswert.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo Medman2,

    Ich stimme Ihnen zu, dass ein Kommunikationsproblem vorliegt, weil die Diskutanten vorher nur über die Frage „ist die DRG korrekt“ geredet haben, während die Kasse augenscheinlich explizit auch nach ND gefragt hat. Noch konkreter kann kein Kassenmitarbeiter fragen, oder?

    Wenn für diesen Fall dann sogar von einigen ( nicht Sie!) postuliert wird, der MDK habe mit der Streichung einer dritten ND den Prüfauftrag erweitert, verstehe ich die Sichtweise nicht mehr ganz.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    hierzu zwei Aspekte:

    1. Wenn Sie ihre Forderung in der ursprünglichen Höhe vor Gericht durchsetzen wollen, müssten Sie den Sachgrund für die Kodierung der J91 darstellen können. Wenn das gelingt, besteht doch kein Problem (außer dem Aufwand).

    2. Um die Erweiterung des Prüfauftrages würden Sie doch auch dann bitten, wenn eine Änderung zu Ihren Gunsten aus der MDK-Prüfung folgen würde, der von Ihnen vorgetragene Sachverhalt aber nicht vom PA umfasst ist (Beispiel: Anfrage nach ND bei offensichtlich falscher HD).

    Entscheidend für den Ausgang der Sache ist wie immer die Frage, was inhaltlich korrekt ist. Ich hielte es aber für zu durchsichtig, auf eine offensichtlich unbegründete Kodierung zu bestehen, nur weil die Kasse die Frage nicht (richtig) gestellt hat. Im Übrigen begegnet einem diese Praxis auch zuweilen bei MDK-Begehungen: Alle Beteiligten nehmen wahr, dass da noch mehr wäre, berühren aber diese Frage nicht, da sie nicht explizit gestellt war.

    Gruß

    merguet

  • Guten Tag,

    nur mal zur Erinnerung. Bei der Neufassung der PrüfvV sollten genau die Pauschalanfragen verhindert werden. Ich kann und darf nur Unterlagen zu den Sachverhalten liefern, die angefragt werden.

    Deswegen steht in §4 drin:

    Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • 1. Wenn Sie ihre Forderung in der ursprünglichen Höhe vor Gericht durchsetzen wollen, müssten Sie den Sachgrund für die Kodierung der J91 darstellen können. Wenn das gelingt, besteht doch kein Problem (außer dem Aufwand).

    Hallo Merguet,

    es besteht halt die Gefahr, dass die KK die Nachlieferung von Unterlagen unter Verweis auf die PrüfvV (§7 Abs. 2 S. 5 und 6) zurück weist.

    Vielleicht ist ja die Bearbeitung in konstruktiver Weise, wie in § 1 PrüfvV genannt, möglich.

    Hallo Herr Breitmeier,

    für Sie ist offenbar selbstverständlich, dass allein aufgrund der Frage "ist die DRG korrekt?" eine Vollprüfung intendiert war.

    Für das geprüfte KH war das nicht so, es hat nur zu den - aus Ihrer Sicht zusätzlich - angegebenen Nebendiagnosen Unterlagen geschickt.

    Ich hätte das auch so verstanden wie das KH aus o.g. Gründen.


    Sorry, ich bleibe dabei, dass die Frage "ist die DRG korrekt?" unzulänglich ist. Was kann das überhaupt beinhalten? Von einer Diagnose bis hin zu allen Kodierungen und die DRG beeinflussenden Sachverhalten ohne ZE, Verweildauer und Indikation. Halt, die Verweildauer kann auch die DRG beeinflussen, daher nur teilweise exkludiert.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo,

    also für mich steht auch fest die 1. Frage: korrekte DRG? wird durch die nächsten beiden Fragen spezifiziert HD / NDen?; denn sonst hätten sich letztere erübrigt wenn ich mit meiner 1 Frage sowieso schon eine Vollprüfung beabsichtigt hätte.

    Wir(und auch andere Häuser) wurden auch schon vom MDK angeschrieben(vermutlich wegen 1000-2000Seiten digitale Aktendoku bei Beatmungsfällen etc....) wir mögen doch bitte unserere Antwort auf die gestellten Fragen begrenzen: na was denn nun würde ich mich dann in diesem Fall hier fragen.

    Aber am besten wäre gewesen wenn der MDK so neutral agieren würde wie er sollte, und aus der spezifiizierten Anfrage heraus bei seiner Auffälligkeit ein Prüfauftragserweiterung machen, mit entsprechender Nachsendefrist für das KH und alle wären zufrieden; so wird wieder nur Ärger draus für alle Seiten...denn es geht hier immer noch um Prüfung der korrekten Kodierung und nicht um Streichen auf Teufel komm raus.

    Hier würde ich nochmal direkt mit der Kasse sprechen (vor einer evtl. Klage)

    MfG

    reinhold

  • Hallo Medman2,

    Ein klares Ja zu Ihrer Frage: Ich hätte als Krankenhaus bereits nur auf die Frage nach der DRG die notwendigen Unterlagen zum Beleg der DRG geschickt, auf jeden Fall aber alle Belege zu den ND.

    Das BSG hat im Urteil zur Stroke Unit im Juni ja nochmal ausgeführt:

    „KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V; vgl näher BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4; BSGE 122, 87 = SozR 4-2500 § 301 Nr 7).“

    Das Risiko wäre mir zu groß, als dass ich mich auf Spitzfindigkeiten bei der Auswahl der Unterlagen einlassen würde. Aber das ist natürlich eine Abwägung, die auch vor dem Hintergrund des Datenschutzes jede Klinik für sich treffen muss.

    Ich kenne allerdings auch kein Sozialgerichtsurteil, in dem die Klinik nur deshalb Recht bekommen hätte, weil die Prüfgründe von der Kasse nicht ausreichend spezifiziert wurden. Gibt es solche Urteile?

    Letztlich sehe ich das Hauptproblem wie merguet darin, ob die Forderung medizinisch haltbar ist oder nicht.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier