Kostenerstattung vom MDK

  • Hallo Medman2,

    Ein klares Ja zu Ihrer Frage: Ich hätte als Krankenhaus bereits nur auf die Frage nach der DRG die notwendigen Unterlagen zum Beleg der DRG geschickt, auf jeden Fall aber alle Belege zu den ND.

    Hallo Herr Breitmeier,

    offen gesagt, ich weiß nicht, welche Frage Sie meinen.

    Mit Verlaub, "die notwendigen Unterlagen zum Beleg der DRG, auf jeden Fall aber alle Belege zu den ND" zeigt, wie wenig konkret die Frage nach der DRG im Hinblick auf den Prüfgegenstand ist. Das kann man konkreter ausdrücken.

    „KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen ... Das Risiko wäre mir zu groß, als dass ich mich auf Spitzfindigkeiten bei der Auswahl der Unterlagen einlassen würde."

    Unverändert unstrittig ist die Berechtigung der KK zur Überprüfung der Abrechnung, hier übrigens nach § 275 SGB V.

    Es geht hier nicht darum, dass das KH mit Spitzfindigkeiten die Ansprüche der KK unterlaufen will. Es geht darum, dass das KH die Prüfmitteilung der KK anders verstanden hat, als diese sie gemeint hat und - so vermute ich zumindest - der Einwand erhoben wird, dass keine Unterlagen zur strittig gestellten J91 ein-/nachgereicht werden dürfen.

    Vielleicht kann Pfeffi155 dazu etwas erläutern. Nicht dass wir am Problem vorbei diskutieren.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo Medman2,

    Ich meinte Ihre Frage, ob mit der Frage nach der korrekten DRG automatisch eine Vollprüfung intendiert sei.

    Mein Zusatz mit den Nebendiagnosen bezog sich darauf, dass im Ausgangsbeispiel die Kasse ja explizit nach den Nebendiagnosen gefragt hatte.

    Ich glaube, wir liegen in diesen Punkten aber gar nicht so weit auseinander (wie sonst manchmal). Aber ich verstehe wirklich nicht, wie man aus der Frage

    „Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt? Die Nebendiagnosen I08.0, I73.0 sind nicht im Krankheitsverlauf ersichtlich“

    Zu der Ansicht kommt, dass ausschließlich I08.0 und I73.0 geprüft werden dürfen bzw. Dass es ausreichend sei, Belege für die Kodierung dieser beiden Diagnosen zu liefern.

    Da die PrüfvV zudem unvollständige Unterlagen mit Vergütungsverlust sanktioniert und die Klinik somit bestenfalls ein Nachverfahren mit neuen Unterlagen „erbetteln“ kann, würde ich eben die angeforderten Unterlagen zur Verfügung stellen.

    Aber vielleicht gibt es ja wirklich noch ein anderes Problem, das uns Pfeffi 155 nennen könnte.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • ... Aber ich verstehe wirklich nicht, wie man aus der Frage „Ist/ sind die Nebendiagnosen korrekt? Die Nebendiagnosen I08.0, I73.0 sind nicht im Krankheitsverlauf ersichtlich“ Zu der Ansicht kommt, dass ausschließlich I08.0 und I73.0 geprüft werden" "dürfen"

    Hallo Herr Breitmeier,

    ganz einfach, weil das die einzig konkret benannten Prüfgegenstände sind.

    Und das mit dem "dürfen" wurde ja bereits erläutert, geprüft werden darf alles.

    Aber vielleicht kann uns Pfeffi155 noch eine Erläuterung zum tatsächlich vorliegenden Problem geben.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Na, ja der Prüfgegenstand ist m.E. In diesem Fall die Kodierprüfung ( in Abgrenzung zur Fehlbelegung)...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    ich bestehe noch einmal darauf: Wenn Sie im Rahmen des Prüfverfahrens einen Sachverhalt feststellen, der die DRG oder ZE zu Ihren Gunsten ändert, der aber von der ursprünglichen Fragestellung nicht erfasst war, wäre es doch auch in Ihrem Interesse, dass dieser Umstand berücksichtig würde. Man stelle sich auch VWD-Prüfungen vor: Es gibt etliche Gutachter, die m.E. zurecht vortragen, dass zu einer VWD-Prüfung auch die Frage der korrekten Kodierung gehört, da Änderungen von HD und ND immer auch zu einer Änderung der VWD Grenzen führt.

    In aller Regel wird der MDK sich vermutlich schon aus Zeitgründen darauf beschränken, die Fragestellung zu prüfen. Allzu eindeutige anderweitige Fehler in der Kodierung werden aber dennoch nicht zu ignorieren sein.

    Letztlich muss das ganze eine inhaltlichen Prüfung standhalten.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Merguet,

    verstehe nicht, worauf Sie hinaus wollen.

    Nach meinem Eindruck war der Ausgangspunkt des Problems das Verständnis des KH, dass lediglich HD und 2 ND zu prüfen waren. Entsprechend wurden auch Unterlagen versandt. In der Folge wurde vom MDK eine 3. ND strittig gestellt. Zu dieser möchte das KH Belege nachliefern, aus seiner Sicht wegen einer Erweiterung des Prüfauftrages. Vermutlich wird dies von der KK abgelehnt (Begründung s. unten).

    Die andere Sichtweise wäre die, dass a priori eine Gesamtkodierprüfung angezeigt wurde und dass die KK jetzt einwenden kann, eine Nachlieferung von Belegen bzgl. der 3. ND sei wegen Fristüberschreitung nicht mehr möglich.

    Diesbezüglich warten wir noch auf eine Erläuterung von Pfeffi155.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Guten Tag,

    die Fragestellung lautete ja auch: Ist die DRG korrekt. Insofern schon für mich klar, dass das nur unter Betrachtung des Gesamtfalles zu beantworten ist. Man kann versuchen, auf die zu spezifizierende Fragestellung hinzuweisen. Bringt inhaltlich nichts. Wenn im obigen Beispiel die J91 belegt ist gibt es zwei Wege: Kasse direkt ansprechen, man kann sogar den Beleg zeigen, weil damit nichts verraten würde, was der Kasse aus den Sozialdaten nicht ohnehin bekannt ist. Oder bei unkooperativer Kasse: Klageweg. Bei belegter ND kein Problem (nur Aufwand). Kosten trägt der Unterlegene. Wo ist also das Problem?

    Gruß

    merguet

  • Hallo Merguet,

    wie gesagt, "Ist die DRG korrekt?" ist nach meinem Verständnis die Fragestellung, um die es bei nahezu jeder Kodierprüfung (außer z.B. ZE) geht.

    Der von Ihnen aufgezeigte Weg der Kommunikation mit der Kasse ist möglich, wenn diese damit einverstanden ist.

    Die von Ihnen genannte 2. Alternative ist für mich hinsichtlich des Erfolges fraglich. Vielleicht denke ich auch falsch.

    Wenn man tatsächlich die Frage "Ist die DRG korrekt?" als einen Auftrag zur Gesamtprüfung des Falls interpretiert, kann seitens der Kasse eingewandt werden, dass die Übersendung der belegenden Unterlagen verfristet sei. Oder ist das rechtlich unbeachtlich?

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (27. September 2018 um 20:25)

  • Oder ist das rechtlich unbeachtlich?

    Hallo zusammen,

    das ist aktuell ja gerade hochumstritten, was die Ausgangsfrage der Auslegung der Mitteilung über die Prüfinhalte ja so spannend bzw. für restriktiv denkende KH risikobehaftet macht. Jedenfalls beruft sich eine steigende Zahl von KKen auf den Ausschluss wenn das KH in deratigen Konstellationen nur Unterlagen in Bezug auf konkret benannte ICD/OPS vorlegt und dann vom MDK ein anderer Kode infrage gestellt wird. Letztlich wird die Frage beim 1. Senat landen - und dann wird man weitersehen müssen... Letztlich ist auch dies m.E. erneut ein Schritt in die falsche Richtung, da es wiedermal um Formalia statt um die Klärung einer korrekten Abrechnung geht.

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,

    Ich stimme Ihnen voll, dass diese formalen Scharmützel eigentlich überflüssig sind, weil es ja beiden Seiten um die korrekte Abrechnung medizinischer Sachverhalte gehen sollte.

    Wie bereits geschrieben, leuchtet mir die Taktik derjenigen KHS nicht ein, die sich erst die Arbeit machen, bewusst weniger Unterlagen zur Verfügung zu stellen, als zur umfänglichen Beantwortung der Fragen notwendig sind, nur um dann in einem zweiten Schritt bei den Kassen ein Nachverfahren mit neuen Unterlagen zu „erbetteln“.

    Konsequent wäre es doch m.E. nur, wenn das KHS es auf eine Verrechnung/ Klage ankommen ließe und darauf hofft, dass die Akte nicht mehr vom Gericht beigezogen wird, weil auch das SG die Prüfung der 3. ( nicht speziell erwähnten) Nebendiagnose J91* ablehnt, oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier