Pflegegrade - Auskunftspflicht der Krankenkassen

  • Hallo,

    wir haben gerade ein interessantes Problem.

    Es kommt vor, dass Patienten oder Angehörige uns nicht mitteilen können, ob ein Pflegegrad vorliegt.

    Ansprechpartner für uns ist dann die entsprechende Krankenkasse.

    Jetzt kommen Kassen auf die glorreiche Idee zu sagen: Wenn ihr das wissen wollt, dann schickt uns eine Schweigepflichtsentbindung von dem Patienten zu, dann teilen wir euch den Pflegegrad mit.

    :cursing:

    Hat noch jemand diese Erfahrung gemacht?

    Weiß zufällig jemand, ob es für den 301 Datensatz geplant ist, den Pflegegrad automatisch zu übermitteln, wenn wir eine Aufnahmeanzeige gesendet haben?

    Viele Grüße

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

  • Hallo,

    eine mögliche Vorgehensweise:

    Liegt nach klinischer Einschätzung ein Pflegegrad 3 oder höher vor, kann dies aber nicht eindeutig geklärt werden, kann auch überlegt werden, das entsprechende ZE für erhöhten Pflegeaufwand zunächst „auf Verdacht hin“ abzurechnen. Bei Nichtvorliegen eines solchen Pflegegrades wird die Krankenkasse spätestens nach Rechnungsstellung eine entsprechende Absage erteilen.

    Stammt nicht von mir, sondern ist die offizielle Empfehlung einer Landeskrankenhausgesellschaft.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Guten Abend zusammen,

    die Absage kann durchaus durch eine Rechnungsablehnung erfolgen mit dem Hinweis, die Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Weitere Auskünfte werden verweigert.

    Was bei einer Kodierung "auf Verdacht" ja auch eine Form der Informationsübermittlung ist, wird bei unterschiedlichen Angaben dann zum Problem. Welche Angabe ist korrekt? Der Eintrag in der eigenen Dokumentation?Hat der Pflegedienst sich verschrieben?

    Hier sind die KH auf Angaben Dritter angewiesen und können diese Korrektheit nicht eigenständig überprüfen.


    FG Karla

  • Der Vorschlag der LKG ist m.E. Hoch problematisch und könnte vielleicht sogar als Betrugsversuch gewertet werden.

    Das Verhalten der Kasse finde ich unglaublich. Ich denke sogar, dass der Sozialdienst im Rahmen des Patientenwohls/ Entlassmanagement berechtigt und evtl. verpflichtet ist, die notwendigen Angaben über die Pflegebedürftigkeit zu erhalten.

    Strategisch wäre es natürlich ungünstig, erst Tage nach der Entlassung nach dem Pflegegrad zu fragen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo,

    irgendwo habe ich gelesen, dass es die Idee der automatischen Mitteilung an die KH wohl tatsächlich gibt. Weiß aber nicht mehr genau, woran es bei der Umsetzung hakt (wahrscheinlich daran, dass davon in einem Gesetz oder Verordnung nichts zu lesen ist, es dafür also momentan keine formale Grundlage gibt).

    An dem Vorschlag der LKG kann ich keinen "Betrugsversuch" sehen, solange der übermittelte Pflegegrad anhand der Pflegedoku des KH plausibel erscheint.

    Die KK-Dachverbände sollten ihre Mitglieder vielleicht noch einmal an die Gemengelage in den Verhandlungen zu diesen ZE´s erinnern: die Kassen wollten dafür doch eigentlich noch viel mehr Geld aus dem System ziehen. Vor diesem Hintergrund erscheint es nun nicht wirklich logisch, jetzt die Abrechnung dieser ZE´s durch solche Spielchen zu verhindern ... .

    Gruß,

    fimuc

  • Guten Morgen,

    passend dazu wird Ihnen der ein oder andere KTR die AWP verweigern, weil Sie den Pflegegrad nicht mitgeteilt haben.

    Gruß

    merguet

  • Guten Morgen

    fimuc

    Selbstverständlich handelt es sich um eine bewusste (juristisch Vorsatz) Abrechnung von Merkmalen, die Sie nicht belegen können. Der Pflegegrad ist eine eindeutig definierte und belegte Tatsache, und eben nicht etwas, was "möglich sein könnte". Angesichts dessen, wogegen die Staatsanwaltschaft derzeit so als möglicher Betrug und Korruption vorgeht (https://www.kma-online.de/aktuelles/poli…liniken-a-36848) wäre ich mit einem solchen Vorgehen (und erst Recht dem Rat dazu) sehr vorsichtig!

    Und auch wenn ich die genannte Informationsverweigerung der Krankenkassen auch für unfair halte, erinnere ich an die Diskussionen der frühen DRG-Jahre um die Datenweitergabe an den MDK.

    Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag

  • Hallo,

    natürlich sind Sie als Krankenhaus im Rahmen des Entlassmanagements verpflichtet, die Anschlussversorgung sicher zu stellen. Und dazu benötigen Sie eine belastbare Auskunft über die Versorgung der Patienten. Ich verweise hier auf den

    §3 Absatz 6 des Vertrags über das Entlassmanagement.

    Sobald patientenbezogener Bedarf für eine Unterstützung durch die zuständige Krankenkasse bzw. Pflegekasse festgestellt wird, nimmt das Krankenhaus rechtzeitig Kontakt ….. auf. Dies kann insbesondere bei Feststellung eines neuen oder Änderung des bereits bekannten Versorgungsbedarfs in den Bereichen Pflege (z. B. bei Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie …… bei genehmigungspflichtigen Leistungen der erforderlichen Anschlussversorgung und im Rahmen der Übergangsversorgung (Kurzzeitpflege) der Fall sein. Das Krankenhaus nimmt den Kontakt zur Krankenkasse bzw. Pflegekasse bei genehmigungspflichtigen Leistungen noch vor der Einbindung eines entsprechenden Leistungserbringers auf.

    Durch die patientenbezogene Abstimmung in den genannten Bereichen leitet die Krankenkasse bzw. die Pflegekasse das Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren umgehend ein und nimmt ihre Beratungspflicht gegenüber dem Patienten wahr.

    Und im §10 steht dann:

    3) Hat das Krankenhaus gemäß § 3 Absätze 5 und 6 die zuständige Krankenkasse bzw. Pflegekasse über das Erfordernis einer genehmigungspflichtigen Anschlussversorgung informiert und die notwendigen Antragsunterlagen übermittelt, stellt die Krankenkasse bzw. Pflegekasse die Antragsprüfung sicher und informiert den Patienten und das Krankenhaus unverzüglich über die getroffene Entscheidung.

    4) Die Krankenkasse stellt zu ihren Geschäftszeiten die telefonische Erreichbarkeit eines für die Unterstützung des Entlassmanagements verantwortlichen Ansprechpartners sicher.


    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo zusammen,

    mal eine Zwischenabfrage....

    Wie zuverlässig läuft bei Ihnen die Übermittlung der Pflegegrade ab?


    Wir haben festgestellt, dass es da erhebliche Diskrepanzen gibt.

    Einige Kassen übermitteln auffällig spät, häufig erst nach Übermittlung der Rechnung die Pflegegrade,

    dies sollte ja meiner Kenntnis innerhalb von 3 Tagen nach Übermittlung der Aufnahmeanzeige sein...

    Merkwürdig... die meisten Kassen haben das im Griff, einige wenige (7 Krankenkassen) fallen mir gehäuft mit extrem verzögerter Übermittlung auf.

    Wenn ich das erste Quartal als forecast für 2019 betrachte macht das bei uns 50 T€ / Jahr aus, ein wohl lohnendes Geschäft?!?! Aber natürlich nur wenn es beabsichtigt wäre...

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • Hallo,

    dazu kommen dann die EDV-Probleme, wenn die Kassen KEINEN Pflegegrad melden und der Patient aber einen hat. (Sicher keine Absicht).

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch