Ausgliederung von neuen ZE aus dem nationalen Casemix - wie?

  • Guten Abend liebe Forumsmitglieder,

    ich habe eine Verständnisfrage zu o.g. Topic.

    Um eine Doppelvergütung zu vermeiden, werden ja neu kalkulierte ZE, wie zB die Pflege-ZEs aus dem DRG-Bereich ausgegliedert. Nicht zuletzt deswegen liegt gemäß Report des InEK zum Systemjahr 2018 der nationale CM heuer niedriger als in 2017. So weit, so klar. Was mir nicht ganz klar ist: wie werden die Eurobeträge der ZEs zu den abgezogenen CM-Punkten? Auch wenn die ZEs aus der Kalkulationsstichprobe bestimmt und dann mittels der §21-Daten aller Häuser hochgerechnet werden, braucht es doch einen Divisor, um CM-Punkte zu erhalten, welche dann vom nationalen CM abgezogen werden. Welcher Divisor ist das, die jeweilige Bezugsgröße? Noch unklarer wird für mich die Situation, wenn es sich um neu eingeführte, aber unbepreiste ZEs handelt, deren Höhe dann "vor Ort" zu verhandeln ist. Auch hier müsste - der Systemlogik folgend - ein "Punktabzug" vom nationalen CM erfolgen. Aber welchen Eurobetrag setzt das InEK hier an?

    Vielleicht kann mich hier einer der Profis erleuchten :)

    Schönen Abend, herzlichen Dank im Voraus und beste Grüße

  • Hallo Cardiot,

    laut Abschlussbericht (AB) S. 148

    • " Die Vergütung von Zusatzentgelten erfolgt ergänzend zur Abrechnung der Fallpauschale. Um eine Überschneidung bzw. Doppelvergütung mit der abrechenbaren Fallpauschale zu verhindern, werden Fälle mit Zusatzentgelt-relevanten Leistungen bereinigt, d.h. die Fälle werden um die dem Zusatzentgelt entsprechenden Kostenanteile korrigiert, bevor sie in die Datenbasis zur Kalkulation übernommen werden."

    Aufgrund der angegebenen Reduktion des bundesweiten CM um 37.130 (AB S. 49) bei einem Volumen von 130 Mio € ergibt sich ein Wert von 3.501 €., also etwa der Bundesbasisfallwert.

    Sehr interessante Ausführungen dazu finden sich in dem Artikel von Fiori et al. in "Das Krankenhaus", 1.2018, S. 32 ff., der genau auf den Bundesbasisfallwert kommt. Für mich ist der dort enthaltene Hinweis, dass in Ermangelung des Basisfallwerthebels eine Mindervergütung zu Lasten der Krankenhäuser eintrete, zumindest für 2018 nicht nachvollziehbar. Dies träte ein, wenn die in den ZE-Bereich transferierte Gesamtsumme durch die Bezugsgröße dividiert und die resultierenden Fallgewichte als "ZE-Katalogeffekt" von den bundesweit zugrunde liegenden Fallgewichten abgezogen würden.

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo Medman

    Das sind 2 Paar Schuhe

    1.

    Grundsätzlich werden vor der DRG Kalkulation diejenigen Kosten für Leistungen, die über ZE vergütet werden, abgezogen, damit sie nicht in die Kalkulation einfließen. Bei Patienten mit hochpreisigen Medikamenten werden also die Kosten für die ZE-Medikamente im entsprechenden Modul bereinigt. Es verbleiben bei den Medikamenten für die Kalkulation der DRG nur noch die Medikamentenkosten, die nicht über ZE vergütet werden.

    2.

    Bei neuen ZE für Leistungen, die bisher über DRG vergütet worden, erfolgt am Ende eine Korrektur des BR-Volumens. Normalerweise soll die Summe aller Bewertungsrelationen im System beim Systemwechsel annähernd gleich sein. Werden nun Leistungen aus den DRG in ZE verschoben, muss das entsprechende erwartete ZE-Erlösvolumen vom rechnerischen DRG-Erlösvolumen abgezogen werden. Die neue Zielgröße für die Bewertungsrelationen ist daher um diejenige Anzahl BR vermindert, die bewertet mit dem Basisfallwert das voraussichtliche Erlösvolumen der neuen ZE ergibt.

    Beides hat nicht viel miteinander zu tun

    Schönen Tag

  • Hallo Herr Schaffert, hallo Medman

    lieben Dank für die Kommentare.

    (Zitat RS: "die neue Zielgröße für die Bewertungsrelationen ist daher um diejenige Anzahl BR vermindert, die bewertet mit dem BASISFALLWERT das voraussichtliche Erlösvolumen der neuen ZE ergibt")

    Welchen Basisfallwert meinen Sie hier? BBFW? Wenn ja: welchen (Datenjahr/CalcJahr/festgelegt/geschätzt)? Genau das ist mir nicht klar und Hintergrund meiner Frage.

    Davon abgeleitet die Thematik der unbepreisten ZE. Hier müsste das InEK ja - trotz der für eine Bepreisung wohl fehlenden Datenlage - wenigstens eine ungefähre Vorstellung haben, in welcher Höhe sich diese ZEs bewegen könnten/werden, sonst ließen die sich ja nicht aus dem DRG-Bereich bzw. dem nationalen CM herausrechnen.

    Schönes Wochenende und beste Grüße,

  • Hallo Cardiot,

    Das InEK hat meines Wissens keine andere Möglichkeit, als die herauszurechnenden BR mit dem Bundesbasisfallwert des Kalkulationsjahres (also BBFW 2017 für das System 2018) zu bewerten, denn der des Systemjahres ist noch nicht bekannt. Ist die Leistungsmenge bezogen auf das einzelne Krankenhauses bekannt, kann man auch dessen LBFW nehmen.

    Für neue unbewertete ZE spielt der 2. oben dargestellte Schritt in der Regel keine Rolle, denn zum einen ist die Leistungsmenge im Vergleich zum CM-Volumen meist äußerst gering, zum anderen handelt es sich in der Regel um neue Leistungen (oder umgewandelte ehemalige NUBs), und nicht Leistungen, die bisher in den DRG enthalten waren.

    Ansonsten behilft man sich mit einer Abschätzung. Das war ja auch beim Pflegegrad-ZE so, denn da wegen mangelnder Erlösrelevanz mit Sicherheit eine Unterkodierung der Pflegegrad-OPS im Datenjahr vorlag, konnte man das potentielle ZE-Volumen für 2018 auch nur schätzen.

    Es bleiben also bei allen Bemühungen des InEK immer einige Unbekannte hinsichtlich der Konsequenzen eines solchen Umbaus auf die tatsächliche Erlösentwicklung.

    Ich wünsche Ihnen noch einen schönen Tag

  • Hallo Cardiot,

    setzen Sie die Ansprüche an die Genauigkeit solcher Maßnahmen nicht zu hoch. Wie Herr Schaffert schon sagte, handelte es sich auch bei der Pflegegrad-ZE-Ausgliederung um eine reine Schätzung - die zudem auf Wunsch einer Seite noch einmal angepasst wurde (was wohl auch der Grund für den späten Katalog war).

    Also: InEK schaut, was im Datenjahr an OPS kodiert wurde und erkennt, es ist unplausibel wenig (relativ neuer OPS ohne Erlösrelevanz). InEK extrapoliert ein wenig aus den Daten (z. B. Hochrechnung aus Durchschnitt im letzten Quartal bei den Häusern, die den OPS scheinbar relativ konsequent erfasst haben) und macht daraus eine Abschätzung. GKV sagt, nach Ihren Daten müssten es aber mehr sein, also einigt man sich irgendwo dazwischen. Das aus der Anzahl der geschätzten Fälle resultierende Erlösvolumen wird dann in BR umgerechnet und abgezogen.

    Den Aufwand betreibt man aber nur dort, wo das Erlösvolumen überhaupt größere Auswirkungen auf das cm-Volumen haben kann, wie bei Pflege und Super-SAPS

    Gruß

  • Hallo Medman, das sind 2 Paar Schuhe ...

    Hallo Herr Schaffert,

    Sie haben Recht. Die zitierte Stelle im Abschlussbericht S. 148 beschreibt offenbar den Umgang mit Kosten, die a priori als ZE ausgenommen sind.

    Gleichwohl ist das Verfahren bei Ausgliederung eines Kostenanteils, der bisher im Rahmen der DRG vergütet wurde, zu den ZE ebenso. Der Kostenanteil wird aus den Gesamtkosten ausgegliedert und der Gesamt-CM auf Bundesebene muss entsprechend reduziert werden.

    Die Frage von Cardiot zielte ja auf den Devisor, mit dem die CM-Reduktion berechnet wird. Das ist ersichtlich der Bundesbasisfallwert, allerdings für 2018. Der Bundesbasisfallwert wird aufgrund aktueller Daten für das Folgejahr vereinbart (offiziell am 16.10.2017).

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (11. März 2018 um 14:25)

  • Hallo zusammen,

    besten Dank, das macht für mich die Sache schon viel klarer! BBFW als Divisor, passt. Dass es allerdings der BBFW des Folgejahres und nicht des Kalkulationsjahres ist, überrascht mich dann doch etwas, zumal die Vereinbarung des BBFW 2018 mit Mitte Oktober im Kalkulationsjahr 2017 recht spät erfolgte. Nur gut 5 Wochen später "stand" schon der FP-Katalog 2018 (also am 24.11.2017). Scheint ziemlich fix zu sein, das InEK ;)

    Beste Grüße

  • Hallo Medman,

    Die Kostenausgliederung der ZE Leistung vor der eigentlichen DRG-Kalkulation (wird mit allen ZE-Leistungen und wenn möglich auf IST-Kostenbasis gemacht) und die Erlöskorrektur der DRG-Erlöse wegen ausgegliederten ZE-Leistungen sind völlig unterschiedliche Prozesse.

    Und am 16.10.2017 war der Katalog-Drops schon längst gelutscht! Üblicherweise wird der Katalog bereits Anfang September der Selbstverwaltung vorgestellt und Ende September beschlossen. Nur im letzten Jahr kam es zu der erwähnten Verzögerung, die aber weniger an der Bewertung, als vielmehr an der Neuberechnung der verbliebenen BR lag. Aber auch damit war es viel zu spät, um irgend etwas mit dem BBFW 2018 zu machen.

    Wenn ich die relevante Stelle im Abschlussbericht (S. 48 "Auswirkungen der ZE auf die Normierung") lese, komme ich eher zu dem Schluss, dass auch die Umrechnung € --> BR von den Vertragspartnern mehr oder weniger freihändig ("Nehmen wir der Einfachheit halber mal 3500 €") erfolgte

    Zitat

    Die bislang vom InEK durchgeführte Kostenbereinigung [Anm. 22.850 BR] wurde von den Vertragsparteien auf Bundesebene mit einem Auswirkungsbetrag in Höhe von 80 Mio. € bewertet

    Gruß

  • Hallo GW,

    ich habe keinen Zweifel, dass Sie richtig liegen, dies würde aber bedeuten, erst werden die den ZEs zugeschlagenen Kosten auf Istkostenbasis aus dem DRG-System ausgegliedert (das wäre ja noch ein einigermaßen nachvollziehbares und transparentes Vorgehen), aber der effektive Einfluss dieses Vorgehens auf die RG (bzw den nationalen CM als Gesamtbudgetgrenze) ist immer noch "Verhandlungssache" (was wiederum eher den Charakter von "Bazar" hätte). Wahrscheinlich sind meine Ansprüche an die kalkulatorische Genauigkeit doch etwas zu hoch.. ;)

    So wie das System mittlerweile "zerpflückt" wird (Sachkostenkorrektur, Abwertung "mengenanfälliger" DRGs, ZEs nicht nur für variable sondern auch für Fixkosten für die Pflege, je nach Umsetzung des Koalitionsvertrags u.U. auch komplette Herausnahme der Pflege-Personalkosten aus der DRG-Vergütung) drängt sich einem der ketzerische Gedanke auf, es wäre vielleicht konsequenter, das Kind beim Namen zu nennen und wieder ganz auf Bazar umzusteigen.