Hauptdiagnose

  • Liebe Forumsmitglieder,


    ich bitte um Ihre Einschätzung hinsichtlich der Hauptdiagnose in nachfolgendem Fall:


    Ein älterer Patient mit stattgehabtem Nasenbluten, das bereits ambulant mit einer Nasentamponade versorgt wurde und sistierte, wird leicht kurzatmig stationär aufgenommen.

    Bei dem Patienten besteht

    • eine orale Antikoagulation mit einem NOAK bei Vorhofflimmern. Diese wird abgesetzt,
    • ein metastasiertes Carcinom mit laufender palliativer Chemotherapie,
    • eine normochrome, normozytäre Anämie (Hb 7,3 g% - diesbezüglich erhält der Patient zwei Tage nach Aufnahme zwei EK's)
      • mit einer Thrombopenie von 65 Tsd/yl, Reticulozyten 17 0/00.
    • bei Aufnahme eine Pneumonie, die antibiotisch behandelt wird.


    Welche Hauptdiagnose würden Sie wählen? Wie würden Sie die Anämie kodieren?


    Vielen Dank im Voraus


    Pseudo

    Einmal editiert, zuletzt von Pseudo ()

  • Hallo Pseudo,


    Wahrscheinlich reichen die Angaben noch nicht für eine eindeutige Festlegung.

    Ich würde aber als Arbeitshypothese vermuten, dass die verschiedenen Probleme als Komplikation der Tumortherapie oder des Tumors aufgetreten sind. Falls der Patient die „laufende Chemotherapie“ auch in diesem Aufenthalt erhielt, wäre nach dem Schlichtungsspruch Bund der Tumor als HD zuzuweisen.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    die Chemo wurde nicht fortgeführt, die Cortisonbehandlung wegen Hirnmetastasen wurde fortgesetzt.


    Mit freundlichen Grüßen


    Pseudo

  • Hallo Pseudo,


    Ihre Frage nach der Hauptdiagnose ist ohne weitere Information nicht valide zu beantworten.

    Weitere notwendige Informationen wären:

    (1) Wann war der letzte Chemotherapieblock (letzte Applikation) und welche Substanzen wurden in welcher Dosis gegeben?
    (2) Sie postulieren eine normochrome und normozytäre Anämie. Wie war der MCV, MCH und MCHC?

    (3) Gab es neben der Kurzatmigkeit Hinweise oder Zeichen einer Herzinsuffizienz (Abgrenzung z. kardialen Kompensation der Anämie)?

    (4) Wurde die Kurzatmigkeit auf die Pneumonie zurückgeführt?

    (5) Leukozyten bei Aufnahme? Differentialblutbild (Linksverschiebung/Neutropenie)?

    (6) C-reaktives Protein bei Aufnahme?

    (7) Wurde die Pneumonie unter Antibiotika-Therapie besser (klinisch und/oder radiologisch)?


    Als Diagnosen stehen m. E. fest

    (a) ND ¦ C79.3 Metastasen - Gehirn ¦ Aufwand nach DKR 20XX AKR D003 Cortison

    (b) HD oder ND ¦ D50-D64 ¦ Anämie - zur Zeit nicht spezifiziert ¦ Aufwand nach DKR 20XX AKR D003 EK

    (c) HD oder ND ¦ J15.9 / J18.* ¦ Pneumonie ¦ Aufwand nach DKR 20XX D003 Antibiotika

    (d) HD oder ND ¦ C00-C76/C80 ¦ Karzinom - primäre Lokalisation zur Zeit nicht bestimmt

    (e) ND ¦ I48.1* ¦ Vorhofflimmern - Typ nicht spezifiziert ¦ Aufwand nach DKR 20XX AKR D003 Antikoagulation


    Nach den bisheringen - unvollständigen - Information würde ich die Pneumonie als HD favorisieren.

    Mit dieser - unvollständigen - Datengrundlage würde ich mit der Pneumonie als HD aber nicht vor ein Sozialgericht ziehen.


    Können Sie weitere Informationen beibringen?


    Mit freundlichem Gruß

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    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin

  • Hallo Herr Christaras,


    vielen Dank für die differenzierte Stellungnahme.

    ad 1: Chemo auswärts seit 1 Monat bis 2 Tage vor Aufnahme, Bevacizumab, Paclitaxel, Carboplatin, Dosierung nicht bekannt bei Primärtumor Bronchialcarcinom.

    ad 2: HB bei Aufnahme 8,3, tags darauf 7,3. Bei Aufnahme MCV 84,6, MCH 28,8, MCHC 34

    ad 3: Eine Echokardiographie erfolgte nicht, im Thorax primär keine Dekompensationszeichen, nach 1 Wo. geringe Pleuraergüsse

    ad 4: diesbezüglich keine Aussage

    ad 5: Leukos am Aufnahmetag 6,9, Folgetag 3,5, weiter fallend, nach 1 Wo. 2,32, im maschin. Diff-BB keine Linksverschiebung

    ad 6: CRP 22 (Norm <5), weiter steigend auf 130

    ad 7: klinisch eher Besserung, radiologisch nicht


    Mit freundlichen Grüßen


    Pseudo

  • Hallo,


    es wird sehr viel über Einzelmaßnahmen gesprochen, Laborwerte usw., aber bisher nicht um die erst mal einfache Frage: Was war nach Ansicht ihrer Ärzte hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung der stationären Behandlung?

    Die 2. Frage dann: Gab es mehrere Diagnosen, die diesem Kriterium entsprachen? Und zuletzt: Wenn ja, wofür resultierte der höchste Ressourcenverbrauch?

    Zunächst sollten Sie das intern alles (fundiert) abklären. Danach kann man dann auch konkreter Stellung nehmen.


    Wenn es hauptsächlich im Zusammenhang mit der bösartigen Erkrankung war, ist bereits auf den Schlichtungsspruch hingewiesen worden.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Guten Morgen Pseudo,


    Vielen Dank für die Informationen und die damit verbundene Mühe.


    Nach diesen Daten:

    HD ¦ J15.9 ¦ Pneumonie - bakteriell - Erreger nicht bekannt / nicht identifiziert

    ND ¦ +U69.00 ¦ Pneumonie - Alter >17 Jahre - Erworben binnen 28 Tagen nach Entlassung aus Krankenhaus

    ND ¦ C34.9 ¦ Mailgnom - Bronchus - primäre Lokalisation Lunge unbekannt

    ND ¦ C79.3 ¦ Metastase(n) - Gehirn

    ND ¦ D61.10 ¦ Anämie - erworben - aplastisch - infolge Chemotherapie
    ND ¦ I48.9 ¦ Vorhofflimmern - Typ nicht spezifiziert

    ND ¦ D90 ¦ Immunsuppression/Leukopenie - ohne ANC <0,5 oder ohne WBC <1,0 - infolge Chemotherapie {*1}

    PR ¦ 8-800.c0::+2 ¦ EK - 2 TE


    {*1} Medizinisch ist diese Kodierung sicher korrekt und der Zustand gegeben, der hierfür ökonomisch notwendige Aufwand ist aber unklar. Aufwand wäre allerdings die Auswahl eines bestimmten Antibiotikums (Breitspektrum vs. Schmalspektrum) oder Isolierung oder andere Maßnahmen zum Schutz vor Infektionen bei entsprechender Empfindlichkeit infolge Leukopenie. Da die Leukopenie nicht die 1,0 unterschreitet bzw. keine Neutropenie mit weniger als 0,5 Neutrophile vorliegt, klassifikatorisch keine D70.1* (auch wenn es medizinisch schwer fällt).


    Nach den vorliegenden Daten ist der Aufnahmeanlass (DKR 20XX AKR D002) die Pneumonie. Perfekt wäre diese Zuordnung, wenn die Kurzatmigkeit der Pneumonie zugeordnet worden wäre: nach Ihren Informationen ist das aber nicht der Fall. Damit käme im Sinne einer kardialen Kompensation der Anämie auch die Anämie (hier erworben aplastisch infolge Chemotherapie) als Hauptdiagnose in Frage. Bemessen an der klinischen Erfahrung erscheint dennoch die Pneumonie das Hauptproblem im Sinne der DKR 20XX AKR D002 zu sein. Indikativ hierfür sehe ich auch das nachgelagerte Auftreten von Pleuraergüssen, welche wahrscheinlich parapneumonisch sind. Die Pneumonie ist in ihrem Ursprung aller Wahrscheinlichkeit nach bakteriell, sowohl bemessen an der klinischen Erfahrung wie auch am Verlauf unter Antibiotikatherapie (gebessert). Diskutabel wäre klinisch auch ein Tumorprogress (z. B. im Sinne einer pulmonalen Lymphangiosis carcinomatosa). Hier wäre aber zu fordern, dass jemand Ärztliches dieses mindestens als Verdachtsdiagnose in den Raum stellt (dokumentiert). Das kann ich Ihren Informationen nicht entnehmen: also scheidet C78.0 aus.


    Mit freundlichem Gruß

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    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin

  • Nochmal der Hinweis, dass man das so nicht einfach abhacken kann. Es bringt nichts, alles nur mit irgendwelchen Parametern erklären zu wollen. Stellen Sie doch mal die Epikrise, wie im E-Brief dargestellt ein. Erneut auch noch einmal der Hinweis, dass hier direkte und indirekte Bezüge zu der bösartigen Erkrankung ggf. herzustellen sind, die dann auch über den bereits dargestellten Schiedsspruch zu bewerten sind.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,

    als Diagnosen angegeben werden:

    • Blutungsanämie bei Epistaxis unter Rivaroxaban und durch Chemotherapie induzierte Thrombozytopenie.
    • Pneumonie rechts

    In der Epikrise wird ausgeführt:

    Die stationäre Aufnahme des Patienten erfolgte zunächst auf Grund einer Hb-relevanten Epistaxis unter laufender Chemotherapie und Thrombozytopenie. Im Rahmen der Aufnahmeuntersuchung zeigten sich zudem klinische-, laborchemische und radiologische Zeichen einer Pneumonie rechts, so das wir zudem mit einer systemischen Antibiose mit Ampicillin und Sulbactam begannen. Zudem erhielt der Patient in den ersten drei Tagen Clarithromycin.

    Bei einem minimalen Hb von 7,3 g/dl, erfolgte die Transfusion von insgesamt zwei Erythrozytenkonzentraten.

    Erneute Blutungen traten im Verlauf des stationäre Aufenthaltes nicht mehr auf und der Hb-Wert stabilisierte sich. Hinweise für eine gastrointestinale Blutungsquelle fanden sich nicht, so dass auf eine invasive Diagnostik verzichtet wurde.

    Unter der bestehenden antibiotischen Behandlung kam es zu einer deutlichen Verbesserung des Allgemeinzustandes und laborchemisch war ein Rückgang der Infektparameter zu beobachten. Radiologisch konnte jedoch keine wesentliche Verbesserung dargestellt werden. Auf Grund des verbesserten Allgemeinzustandes, der deutlichen klinischen Verbesserung, als auch der laborchemischen Verbesserung, beendeten wir die stationäre Behandlung. ... Da es radiologisch noch zu keiner Remission gekommen ist, empfehlen wir die Fortführung der antibiotischen Behandlung bis einschließlich ... .

    Die orale Antikoagulation mit Rivaroxaban sollte im Hinblick auf die laufende Chemotherapie und der daraus resultierenden rezidivierenden Thrombozytopenien dauerhaft abgesetzt werden, um künftige Blutungsrisiken zu minimieren.


    Fortgeführte Medikation u.a. Dexamethason

    Soweit zum Brief


    Mit freundlichen Grüßen


    Pseudo

  • Tag.


    Pseudo

    Unter der Voraussetzung, dass die Epikrise korrekt ist

    kann die Pneumonie nicht die Hauptdiagnose sein.

    Sie wird nicht als Anlass der stationären Krankenhausbehandlung angegeben.
    Ob die Epikrise korrekt ist oder nicht kann ich nicht beurteilen - kenne die Aufnahmedokumentation nicht.


    Schlichtungsausschuss Bund gem. §17c Abs. 3 KHG Az. 01/2015 Seite 2 (Auslegungsregel zur DKR 20XX SKR 0201):

    zu Absatz 1: antineoplastische Behandlung nicht abgeschlossen. Komplikation Tumortherapie möglich/wahrscheinlich. Folge Tumor aller Wahrscheinlichkeit nach nein. Summativ mögliche HD hiernach Anämie oder Pneumonie (Infektion in Knochenmarkaplasie; siehe auch die PLT und Hb).


    zu Absatz 2: diagnostische oder therapeutische Maßnahmen mit direktem Zusammenhang zum Tumor erfolgt: nach vorliegenden Informationen nein, damit HD Tumor ausgeschlossen.


    Fazit: wie vorbeschrieben.

    Hinweis 1:

    Nach der Epikrise ist eine atypische bakterielle Pneumonie auf Verdacht mitbehandelt worden (beta-Laktam + beta-Laktaminhibitor zzgl. Makrolid).

    Hinweis 2:

    In der Epikrise fehlt die Leukopenie. Medizinisch ist das eine Leukopenie. Kodiertechnisch nicht. Medizin ist ja glücklicherweise nicht Kodiertechnik.


    @Selter:

    Ihr Hinweis ist zur Kenntnis genommen.

    Ihre Schlussfolgerungen bezüglich der Erklärungsversuche aus irgendwelchen Einzelwerten teile ich ausdrücklich nicht.
    Die Erklärungsversuche basieren auf den vorliegenden Informationen, welche unter Verwendung recht umfangreicher klinischer Erfahrung bewertet werden. Nicht mehr. Nicht weniger.


    Mit freundlichem Gruß

    --------------------------------------------------------------------------------
    Dr. med. A. Christaras
    FA Kinder- & Jugendmedizin

  • Hallo Herr Christaras,


    besten Dank für Ihre erneut differenzierte und ausführliche Betrachtung, die mir auch eine neue Perspektive eröffnet.


    Allerdings ist mein Problem, was als HD zu kodieren ist.


    Ihr Einschätzung zu Abs. 2 der Schlichtungsausschussentscheidung kann ich nicht nachvollziehen. Dort wird abgestellt auf den direkten Zusammenhang mit der Tumorerkrankung, nicht mit dem Tumor. Exemplarisch wird im Weiteren die Portimplantation genannt, auch die Behandlung von Metastasen. Vorliegend erfolgte eine Cortisonbehandlung wegen der Metastasen, so dass nach meinem Verständnis eine "therapeutische Maßnahme in direktem Zusammenhang mit der Tumorerkrankung" erfolgt ist. Von daher wäre die Kodierung des Tumors als HD m.E. möglich.


    Mit freundlichen Grüßen


    Pseudo

  • Hallo Herr Christaras,


    ich verstehe nicht ganz ihre Bemerkung, da sie ja nach der Darstellung der Epikrise nun ihre primäre Hauptdiagnosenzuordnung negiert haben:


    1)

    Nach diesen Daten:

    HD ¦ J15.9 ¦ Pneumonie - bakteriell - Erreger nicht bekannt / nicht identifiziert


    2)

    Unter der Voraussetzung, dass die Epikrise korrekt ist

    kann die Pneumonie nicht die Hauptdiagnose sein.


    Nichts anderes hatte ich angemerkt. Nur nach irgendwelchen Parametern eine Hauptdiagnose zuzuordnen lässt eben die Betrachtung des Zusammenhangs nicht zu. Ich habe zu keinem Zeitpunkt medizinisches Wissen oder Erfahrung in Frage gestellt.

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau