Komplex-OPS: Rechnung wird abgewiesen

    Hallo zusammen,

    wir haben eine Situation, wo eine große Kasse die Rechnungen mit einem Komplex-OPS einfach zurückweist. Der OPS ist für das Haus neu, aus Sicht des Hauses sind die Mindestmerkmale erfüllt, die Strukturprüfung wird demnächst stattfinden (es dauert manchmal, bis MDK Zeit hat). Aber wie gesagt, es werden nicht die Rechnungen etwa mit Vorbehalt bezahlt, es wird nicht mal der „unstrittige“ Teil der Rechnung bezahlt, es wird die ganze Rechnung komplett abgewiesen. Die Begründung: es liegt der Kasse keine Bestätigung des MDK vor, dass die Mindestmerkmale erfüllt sind.

    Ich möchte die Gemeinde um eine rechtliche Einschätzung bitten, wie man hier vorgehen kann.

    Vielen Dank im Voraus!

    Hallo C-3PO,

    Um welchen OPS Kode handelt es sich denn? Stellt die Komplexbehandlung eventuell eine Leistungsausweitung in einen Bereich dar, für den Ihr bisher nicht zugelassen ist?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Hallo Herr Breitmeier,

    vielen Dank für Ihre Rückmeldung!

    Es geht im Grunde um mehrere Komplex-OPS, jetzt aktuell akut um 8-980. Und ich kann bestätigen, dass unsere Komplexbehandlungen vom Versorgungsauftrag des Hauses komplett abgedeckt sind, also es liegt keine Leistungsausweitung in einem bisher nicht zugelassenen Bereich vor.

    Hallo C-3PO,

    wurde der OPS denn in den Budgetverhandlungen thematisiert, sprich gab es da diese übliche Zusicherung zur Erfüllung der Merkmale?

    Ansonsten hilft hier nur klagen, wenn Sie nicht die Strukturprüfung des MDK abwarten wollen (Obacht, der MDK legt den OPS oftmals weit über den eigentlichen Wortlaut hinaus aus). Einfach ggü. der Kasse ankündigen, dass ab sofort jede unbezahlte Rechnung bei Fälligkeit (und nach Ablauf der 6-Wochenfrist) sofort geklagt wird und dann konsequent umsetzen. In dem Zusammenhang darf ich auch auf die aktuelle Entscheidung des SG Osnabrück hinweisen.

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Forum,

    hier möchte ich mich mit meiner Frage anschließen.

    eine Kasse lehnt per DTA die Zahlung einer Rechnung ab, wegen nicht erfüllter Strukturvoraussetzungen für den OPS 8-987.12. Wir wiesen darauf hin, dass der OPS durch den MDK geprüft werden kann, was die Mitarbeiterin der Kasse ablehnte.

    Was können oder müssen wir machen?

    Mit freundlichen Grüßen

    Diascia1

    Hallo Diascia1,

    die Antwort wurde doch schon weiter oben von Herrn Berbuir gegeben.

    Ansonsten hilft hier nur klagen, wenn Sie nicht die Strukturprüfung des MDK abwarten wollen (Obacht, der MDK legt den OPS oftmals weit über den eigentlichen Wortlaut hinaus aus). Einfach ggü. der Kasse ankündigen, dass ab sofort jede unbezahlte Rechnung bei Fälligkeit (und nach Ablauf der 6-Wochenfrist) sofort geklagt wird und dann konsequent umsetzen. In dem Zusammenhang darf ich auch auf die aktuelle Entscheidung des SG Osnabrück hinweisen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

    Hallo Diascia1,

    ergänzend wäre natürlich auch interessant, welches Strukturmerkmal die Kasse denn anzweifelt? Den MRE-OPS kannte ich bislang noch nicht als Prüf-Steckenpferd, hier gab es allenfalls mal Diskussionen um die Isoliereinheit bei 8-987.0-, die meist mit Verweis auf die Erfüllung der Vorgaben des RKI auszuräumen waren. Daneben gibt es im Kode ja dann nur noch den Nachweis der qualifizierten Mitarbeiter als Stolperstein...

    MfG, RA Berbuir

    Hallo Hr. RA Berbuir,

    diese Frage konnte mir telefonisch leider nicht zufriedenstellend beantwortet werden. Ich soll Nachweise schicken, dass unser Krankenhaus berechtigt ist, diesen Komplexcode abzurechnen. Auch auf Nachfrage erhielt ich keine genauere Antwort.

    Mit freundlichen Grüßen

    Diascia1

    ok, dann gilt tatsächlich wieder das oben bereits ausgeführte: Klageandrohung unter Fristsetzung zur Zahlung und dann konsequentes Einklagen der fälligen Rechnungen, wäre sehr gespannt, was die Kasse hier als Rechtsgrundlage für die Zahlungsverweigerung anführt...?(

    Hallo,

    ist der Anknüpfungspunkt evtl. der Umstand, dass der Komplexkode keine Brücksichtiung in der Budgetverhandlung fand, bei der sich ja die KK bisweilen die Strukturvoraussetzungen für Komplexkodes bestätigen lassen?

    Dann ergäbe sich noch die Frage, ob damit ein Ausschlussgrund vorliegt.

    Viele Grüße

    Medman2