Abrechnung von Rezidivfällen?

Hallo alle miteinander,

ich finde es ganz schön, auch mal zitiert zu werden.

Auch wenn es fast nur ein Sekundärzitat war (Zetkin-Schaldach), möchte ich ergänzen, dass in dem Manuskript – nachzulesen unter der Rubrik „Vorträge“ der im Flosculus-Beitrag angegebenen Internetadresse – auch zur Indikationsspezifischen Komplikation eine Stellungnahme abgegeben wurde. Das Manuskript trägt nämlich den Titel: „Zum Begriff der „Indikationsspezifischen Komplikation“....“

Die dort abgegebenen Definitionen und Schlussfolgerungen sind wertfrei gedacht. Wie nun unter DRG-Bedingungen abrechnungstechnisch vorzugehen ist, sollte sich das InEK mal Gedanken machen. Denn es gibt und wird es immer geben, Komplikationen, deren Behandlung sich über Jahre hinziehen wird.

Gerade bei Infektionen bleibt stets die Frage offen - frei nach dem alten Spruch: Osteomyelitis ist heilbar bis auf die erste – ob es sich um eine neue Komplikation handelt oder noch immer um die nötige Weiterbehandlung der alten Komplikation über viele oft jahrelange Etappen, auch wenn es sich nach der Komplikationsdefinition immer wieder um eine neue K. handelt.

Damit hier nicht zukünftig die Häuser der Maximalversorgung oder Spezialkliniken – wie es die Endo-Klinik eine ist – pleite gehen, muß gerade in derartigen Fällen eine klare Regelung getroffen werden, wie mit solchen Fällen umgegangen werden soll, denn sonst werden die Kliniken, die sich mit diesen undankbaren Fällen abgeben, sich überlegen müssen, derartige Fälle nicht mehr annehmen zu können.

Zur Frage einzeitiger Wechsel oder zweizeitiger Wechsel bei septischer TEP ist zu sagen, dass die Frage so alt ist, wie das Problem der septischen TEP existiert. Die Meinungen gehen hier auseinander. Gerade die Endo-Klinik hat hier - soweit ich mich erinnere - viele Ergebnisse publiziert, sodaß anzunehmen ist, daß nach den dort ureigensten Erkenntnissen gehandelt wurde.

Mit freundlichen Grüßen.

Thomas Winter
Berlin

Und weil wir schon dabei sind. Wie sieht denn u.a. unserer Kassenfürst die Aussage "Chemotherapie" wäre eine Wiederaufnahme nach § 8 (5)?

Wie kann man so engstirnig sein und behaupten das die wöchentl. Chemos eine Wiederaufnahme sein soll.

Meinungen hierzu ?

Kutte

Mal das Pferd andersrum aufzäumen:

So wie ich Herrn Tuschen verstanden habe, dient die Regelung der Vermeidung von Fallsplitting, zu früher Entlassung und der Sanktionierung qualitativ minderwertiger Behandlung allgemein.

Also: Lag es in der Macht des Krankenhauses, die KO zu vermeiden? (Hallo MDK!)

Das in diesem Fall zu klären scheint mir (als Nichtorthopäde) ein Thema für eine medizinisch-juristische Kombipromotion.
--
Jan Haberkorn
Medizincontroller
St. Elisabeth-Krankenhaus Köln

Hallo Forum,

Zur Chemotherapie:
Hier ist doch eindeutig die geplante Wiederaufnahme im Rahmen eines dezidierten Therapieplans vorherschend, also keine Komplikation (das wird auch der aufgeklärte Kassenmitarbieter so sehen)...

Eine andere Frage ist was ist mit der ausserordentlichen Wiederaufnahme wegen Chemotherapienebenwirkungen umzugehen? Dies ist ja leider nicht selten und auch nicht geplant....

Und um noch eins drauf zu legen, warum kann die Chemo nicht ambulant oder zumindest Tagesklinisch erfolgen, schließlich wissen wir alle das die Chemotherapeutika höchst unterschiedlich sind und keineswegs alle unbedingt hospitalisiert werden müssten.....

Gruß

--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming

Schönen guten Tag allerseits!

Zitat

Original von Hab-StElisabeth:
Das in diesem Fall zu klären scheint mir (als Nichtorthopäde) ein Thema für eine medizinisch-juristische Kombipromotion.

Neben Aufbaustudiengängen zu medizinischer Okonomie, Krankenhausbetriebswirtschaft oder was es sonst noch so alles gibt, wird es sicherlich auch bald ein Medizinjurist entstehen. Aber auch mit einer Doppelausbildung wird man das Problem nicht lösen können: Manche Gesetzesformulierungen, die auf den ersten Blick klar erscheinen, geben doch erheblichen Ermessensspielraum und hängen letztlich im Einzelfall davon ab, welchen Gutachter das Gericht bestellt.

Haben wir doch schon hier im Forum, wo doch mehrheitlich eine ähnliche Linie vertreten wird, unterschiedliche Ansichten darüber, ob der dargestellte Fall eine Komplikation ist oder nicht. Derlei Fälle gibt es zuhauf, vor allem wenn außer der Krankenhaussicht auch noch die sicherlich weiter gefasste Interpretation des Begriffs Komplikation vom MDK dazukommt.

Die Unterschenkelthrombose nach einer Hüft-OP ist sicherlich eine Komplikation, ist es aber auch der Apoplex (möglicherweise aufgrund einer zu geringen perioperativen Flüssigkeitszufuhr)?

So etwas zu entscheiden übersteigt sicherlich die Kompetenz von Richtern, insbesondere wenn sich selbst die Ärzte nicht darüber einig sind.

Die große Frage ist außerdem, wer die Beweislast trägt. Nach meinem juristischem Gefühl wäre das derjenige, der aus dem Recht einen Anspruch geltend macht, in diesem Fall also die Krankenkasse. Oder richtet sich die Beweislast analog zur bisherigen Rechtsprechung des BSG nach der Kostenübernahmeerklärung und läge dann beim Krankenhaus, falls die Krankenkasse von vornherein die Kostenübernahme ablehnen würde?

Fragen über Frage! Wir brauchen - wie ich schon an anderer Stelle feststellte - eine(n) Sozialrichter(in) im Forum; oder eben den noch zu bildenden Medizinjuristen.

Schönen Tag noch
--
Reinhard Schaffert

Medizincontroller
Facharzt für Chirurgie
Kliniken des Wetteraukreises

Liebe Forumsmitglieder,

ich stelle - mal ganz provokant - folgende Frage in den Raum: Wozu brauchen wir die Regelung mit der Wiederaufnahme innerhalb Grenzverweildauer überhaupt?

Wenn es, wie Herr Tuschen immer wieder zitiert wird, um die Vermeidung von zu früher Entlassung und schlechter Qualität geht, wäre es doch viel sinnvoller, dieses Problem im Rahmen der Qualitätssicherung anzugehen! Im täglichen Routinebetrieb macht diese Regelung einen riesengroßen Aufwand (für die Krankenkassen, aber noch viel mehr für die Ärzte), ganz abgesehen von dem dahinterstehenden an dieser Stelle sich unnötigen Konfliktpotential.

Wozu sonst soll eine Qualitätssicherung dienen, wenn nicht gerade zur Beantwortung dieser Fragestellung. Über die KHEntgG-Meldung gibt es jetzt doch Möglichkeit Daten, insbesondere Verweildauern und Leistungsprofile zu vergleichen. Man würde hier die Diskussion auf Fallebene in vielen Fällen auf einen Bereich verlagern, in dem die Diskussion viel besser und valider geführt werden kann. Die Betrachtung einer Fallgruppe im Gesamten lässt doch viel bessere Schlüsse auf die Qualität der Behandlung (auch auf die Länge der stationären Behandlung) als dies die Betrachtung von tausenden von Einzelfällen tut.

In der jetzigen Regelung sehe ich die Gefahr, dass medizinische sinnvolle und richtige Behandlung einer "abrechnungstechnischen" Notwendigkeit weichen muss. Der Effekt wäre letztendlich, dass notwendige stationäre Aufenthalte nach hinten verschoben werden, nur um dem zeitlichen Aufwand eines langwierigen Schriftverkehrs mit den Kostenträger und dem MDK aus dem Wege zu gehen.

Die Komplikation ist m.E. kein für eine Routineabrechnung von Millionen von Fällen geeignetes Steuerungskriterium.

Viele Grüße aus Heidenheim
Christa Bernauer
(Med. Doku.)
Klinikum Heidenheim

Hallo Forum,
nachdem jetzt fast alle denkbaren Varianten des Umgangs mit Wiederaufanhme diskutiert wurden, ist wohl klar, dass eine eindeutige Regelung über eine Begriffsbestimmung der "Komplikation" kaum möglich sein wird.
Vielleicht sollte man hierauf ganz verzichten und folgende Regelung anwenden:
1. Jede Wiederaufnahme innerhalb einer festen Zeit ab erster Aufnahme (evtl. - aber nicht notwendigerweise DRG-abhängig) führt nur zu einem DRG-Fall.
2. Die Daten der zusammengefassten Aufnahme-Fälle werden zusammen geführt und neu gegroupt.

Vorteile:
- Klare, einfache Regelung ohne Interpretationsspielraum
- Datentechnisch leicht und vollständig abbildbar

Nachteile:
- Die komplexen Fälle werden vorerst wohl in der Regel nicht richtig bewertet werden
- Spezial-Kliniken mit einem überdurchschnittlichen Aufkommen solcher Fälle werden nicht ausreichend vergütet

Die Nachteile sind aber durch die unvollständige Implementierung der DRG-Systems ohnehin vorhanden. In den Original-Systemen (Australien, USA) werden wesentliche Bestandteile der Vergütung nicht DRG-abhängig gezahlt und so die allgegenwärtigen Fehler und Lücken im System ausgelichen.

Mit freundlichen Grüßen

Dr. med. Christoph Rüschemeyer
Med. Controlling
Klinikum Osnabrück GmbH

Hallo Herr Rüschemeyer,

super Vorschlag, der meiner Ansicht nach echte Transparenz schafft und keine tausend Interpretationen zulässt und somit das Streitpotential erheblich senken würde.

Das Problem ist nur, dass die Idee zu simpel ist. Die passt nicht in unsere Gesetzeslandschaft. Mit so gut verständlichen, eindeutigen und praxisnahen Vorschlägen kann keine Fraktion und keine Kommission etwas anfangen.

Also bauen Sie drei Fallen, vier unklare Formulierungen und etliche Wiedersprüche ein, dann haben Sie einen klasse Gesetzesentwurf, der aber von der aktuellen Rechtslage kaum zu unterscheiden ist - schade!

Gruß aus dem Bergischen Land,

ToDo

Hallo,

auch ich finde den Vorschlag gut, er ist pragmatisch, klar und einfach.

Natürlich gibt es dadurch auch gewisse Ungerechtigkeiten (systemtechnisch eigentlich Kosteninhomogenitäten).

Diese gibt es aber sowieso an den verschiedensten Stellen im DRG-System. Das ist gewollt und ein pauschales System kann niemals die Kostenhomogenität in allen Pauschalen gewährleisten. Ein Volkswirtschaftler sagte dazu wenn 1/3 gut (=Leistungsgerecht) im DRG-System abgebildet ist 1/3 schlecht und 1/3 völlig falsch abgebildet wird, ist es ein gutes System, das den Pflegesätzen an Verteilungsgerechtigkeit weit überlegen ist.

Aber wahrscheinlich hat der , zu pragmatisch oder zu wenig Senf aus allen Lobbygruppen drin...das deutsche Problem halt...

Apropos zum Thema einfach: Was halten Sie als Kassenmitarbeiter eigentlich von der Idee, dass alle Kassen monatlich nach Ihrem Vorjahresanteil den 12 Teil des Krankenhausbudget überweisen und die Einzelfallabrechnung völlig wegfällt....

Das würde bei Kassen und Krankenhäusern enorme Einsparungen in den Verwaltungen bringen und insgesamt auch nicht mehr Kosten.
Dazu käme eine Planungssicherheit für beide Seiten und keine BKK könnte sich mehr durch eine rigide "Wir-zahlen-generell-erst-mal-nicht-Haltung" einen Vorteil verschaffen. Die Korrekturen der einzelnen Kassenanteile würde dann immer im Folgejahr angepasst.
Könnte man sowas vieleicht mit einer einzelnen Kasse vereinbahren? oder ist das wieder viel zu pragmatisch...

Gruß
--
Thomas Lückert
Medizincontrolling
Johanniter-Krankenhaus im Fläming

Hallo Herr Lückert,

dann würde ich ja arbeitslos ;D ;D

Das wäre ein praktikabeler Vorschlag, wenn die Rahmenbedingungen stimmen würden. Solange aber die Rechtslage so unsicher und wiedersprüchlich ist und somit jede Menge Streitpotential birgt, würde ich mich schwer tun, diesen Weg zu gehen.

Wenn das System sich bewährt, wenn es sinnvoll angepasst wird und es von allen Beteiligten gleichermaßen akzeptiert wird, dann wäre das ein Schritt, der angedacht werden kann.

Bis dahin bin ich aber wahrscheinlich bei meinem 5.000sten Eintrag in diesem Forum angekommen und bekomme den "My-DRG-Kassenfürsten in Pappe" verliehen.

Zum Thema "Wir-zahlen-erstmal-nicht-Einstellung":

Lassen Sie es sich von berufener Seite bestätigen - die Kassen haben zu zahlen. Auch ohne das Vorliegen einer Kostenübernahme können Sie Ihre Leistung abrechnen und die Kassen haben, ungeachtet aller Einwände und Prüfmechanismen, die vertragliche (§ 112 SGB V) Zahlungsverpflichtung.

Ich weiß, dass es dennoch für Sie ärgerlich ist, aber nutzen Sie doch konsequent das Mittel der Zinsberechnung bei verspäteter Zahlung.

Gruß,

ToDo