Kardiorespiratorische Polygraphie 1-791 ohne Nachweis Schlafapnoe in einem Fall der Inneren

  • Ich habe folgendes Problem im Tagesgeschäft:

    Aufnahme des Patienten initial mit einer akut infektexacerbierten COPD J44.00 und J96.00. Im stationären Verlauf wird eine kardiorespiratorische Polygraphie durchgeführt ohne Nachweis eines pathologischen Befundes. Es wird die 1-791 kodiert. Als Ergebnis groupt diese Konstellation durch den OPS 1-791 in die E63B = Schlafapnoe. Der Fall mit Behandlung der COPD und J96.00 ist damit nicht korrekt abgebildet, zumal sich keine Schlafapnoediagnose nachweisen ließ. Nur die Sperrung der 1-791 führt in die korrekte E65B der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen mit einem RG von 0,635.

    Würde die Zuweisung in die E63B oder in die E78Z (Heimbeatmungseinstellung) durch die entsprechenden OPS 8-717.* oder 8-716.* erfolgen, könnte diese Problematik verhindert werden. Es macht für mich keinen Sinn, durch eine durchgeführte Untersuchung ohne Nachweis einer Erkrankung in die DRG dieser nicht nachgewiesenen Erkrankung zu gelangen.


    Es ist jetzt einem Kodierer im Team so passiert, dass er die E63B abgerechnet hat, obwohl als Hauptdiagnose eine akute COPD behandelt wurde. Die DRG E63B mit einem RG von 0,320 entspricht natürlich nicht dem wirklichen Aufwand. Es könnte nur durch Sperrung des OPS 1-791 die korrekte DRG angesteuert werden. Dies lehnt die entsprechende Krankenkasse im Rahmen einer Stornierung ab, da aus ihrer Sicht die 1-791 durchgeführt und kodiert werden muss. Ich bitte um Hilfestellung.

    Iris Stange, Medizincontrolling, Sana Ostholstein

  • Hallo Frau Stange,

    rein rechtlich würde ich sagen: Pech gehabt - es geht im DRG-System nun mal nicht um Einzelfallgerechtigkeit, sondern um Pauschalen. Wenn nun das Groupingergebnis zu solch unerwünschten Resultaten führt, ist es Sache des InEK hier für die Zukunft Abhilfe zu schaffen, in dem da nachjustiert wird. Dazu müssten Sie dort mal auf das Problem hinweisen. Vor Gericht dürfte der Fall wenig Erfolgsaussicht haben, da der OPS ja unstrittig erbracht wurde. Eine Anweisung, den OPS zukünftig aus rein erlöstechnischen Gründen zu "sperren", führt Sie letztlich in die Nähe des Abrechnungsbetruges...


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Abend,

    ganz genau so sehe ich das auch. Sie müssen das kodieren, was erbracht wurde, ganz gleich, wie das Ergebnis für Sie aussieht.

    Beste Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Kurzer Gedanke von mir,

    die E63B hat doch nur bedingt etwas mit Schlafapnoe zu tun.

    Erkenntlich bereits am DRG-Text: Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorische Polysomnographie oder Polygraphie bis 2 Belegungstage, Alter > 15 Jahre, ohne bestimmte invasive kardiologische Diagnostik.

    Wäre die VWD>3d, würden Sie doch auch nicht in die E63B gegroupt werden, sondern in Ihre angepeilte E65B.


    Da würde ich eher nach medizinischen Gründen für die entsprechende Verweildauer(>3d) suchen als in die Richtung der vorsätzlich inkorrekten Abrechung zu peilen.


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^

  • Vielen Dank für die guten Hinweise. Manche Sachen kann man nur im Dialog richtig zuordnen.

    Ich lese gerne im Forum, selbst habe ich aber bisher kaum beigetragen. Daher noch eine Frage:

    Meine Anfrage hatte ich gestern unter der Rubrik "Fragen an das INEK" gestellt. Wird der Dialog an das INEK übermittelt oder welchen Weg müsste ich gehen, damit dort über die Problematik entschieden werden kann?


    Iris Stange

  • Guten Morgen in den Norden,


    Sie müssen sich mit Ihrer Problematik selbst an die zuständige Stelle wenden. In wie fern Sie damit Erfolg haben werden, sei dahingestellt.


    Das Unterforum "Meine Frage an das InEK..." dient eher als Sammellager für die Anfragen um es übersichtlich zu halten, s.a. Anfrageverfahren beim InEK (Fragensammlung).


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^