Nach Positiv-Gutachten für Klinik erneut Rechnungsminderung durch Kostenträger wegen Verlegung

  • Hallo zusammen,


    ich habe folgendes Problem:


    In einem Fall wurde durch den MDK eine Fallprüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V im Auftrag der Krankenkasse zur Prüfung des ZE 130 und der geriatrischen Komplexbehandlung durchgeführt. Es wurde die gesamte Fallakte in Kopie an den MDK geschickt.

    Nachfolgend zeigte sich, dass unsere Abrechnung korrekt war und wir stellten der Krankenkasse die Aufwandspauschale in Rechnung. Diese wurde auch beglichen.


    Nun liegt mir ein Schreiben vor, dass es sich bei eben diesem Fall nach den der Krankenkasse vorliegenden Informationen um eine Verlegung im Sinne des § 1 Abs. 1 i.V. mit § 3 Abs. 2 FPV handeln soll und die Krankenkasse hat erneut die Rechnung vermindert.


    Nun meine Frage:


    Ist der Fall nicht mit Vorliegen eines MDK-Gutachtens abgeschlossen und an der Rechnung ist nicht mehr zu rütteln? Ist es nicht sogar so, dass man quasi gar keine Änderung mehr nach MDK-Gutachten krankenhausseits durchführen *darf*? Laut Krankenkasse handelt es sich ja um eine rein formale Änderung, die "nur" knapp 2000 € betragen würde......=O


    Wie ist in einem solchen Fall vorzugehen und hat jemand auch schon einmal so eine Situation gehabt?


    Viele Grüße,

    Luna

  • Hallo,


    wieso stellen Sie (bzw. die Kasse) denn erst jetzt fest, dass es sich um eine Verlegung handelte? Das sollte doch bereits in den Unterlagen dokumentiert sein ("wir übernahmen" oder "wir verlegten").


    Ansonsten müssen Sie trennen, medizinische Prüfung >> Fall befürwortet >> AWP berechnen.


    Prüfung nach FPV (formal) >>> MGVD nicht erreicht >>> Verlegungsabschläge abziehen


    Meines Erachtens bleibt aber der Anspruch auf die AWP bestehen (da die Prüfung der Kodierung keine Beanstandung bzw. andere DRG ergab).


    Gruß

    zakspeed

  • Hallo Luna,


    das sehe ich genauso wie zakspeed. Die MDK-Prüfung ist doch unabhängig von der richtigen Entlassart, wobei sich natürlich wirklich die Frage stellt, warum die falsche Entlassung sowohl Ihnen als auch der KK jetzt erst auffällt!


    VG

    Sebastian

  • Hallo,


    vielleicht hat die KK die nachfolgende Aufnahme tatsächlich übersehen, oder die aufnehmende Klinik hat die Datensätze verspätet geschickt ... .


    Ich kenne es allerdings so, dass die KK nicht einfach einen Betrag X verrechnet, sondern dem ersten KH mitteilt, wann und wo der Patient wieder aufgenommen wurde, und deshalb eine "Verlegung" in den Datensatz einzustellen ist. (Es gibt sogar ganz freundliche Kassen, die gleich die IK-Nr. des aufnehmenden KH mitschicken!).


    Gruß,

    fimuc

  • Hallo,


    danke für die Antworten.

    Also es ist wohl so, dass "wir" den Patienten offenbar aus einer anderen Klinik übernommen haben (wobei die Aufnahme des Pat. hier bereits um kurz vor 10 Uhr stattfand , aber laut dem Schreiben der KK der Pat. aus dem anderen KH erst um kurz vor 13 Uhr verlegt wurde). Ich nehme stark an, dass das verlegende KH einfach jetzt erst ihren Datensatz geändert hat oder what ever. Jedenfalls ist es bisher weder dem Kostenträger, noch uns, noch dem Gutachter im Rahmen der Fallprüfung aufgefallen.


    Da wurde wohl kollektiv gepennt.....:sleeping:


    Also muss ich die Änderung wohl oder übel akzeptieren?!?(


    VG,

    Luna

  • Hallo,

    wurde der Patient tatsächlich verlegt? Hat im verlegenden KH eine STATIONÄRE Behandlung stattgefunden oder nur eine Abklärungsuntersuchung oder so was ähnliches? Da wird gerne mal was durcheinander gebracht.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Luna,


    in Betracht käme auch eine indirekte/formale Verlegung (§1 Abs. 1 S. 4 FPV). Zu klären wäre auch, ob der Pat. länger oder kürzer als 24 h im ersten KH war.

    Ich würde deshalb beim erstversorgenden KH anrufen und die genauen Details erfragen. 13.00 Uhr Entlassung dort und bereits 10.00 Uhr Aufnahme bei Ihnen kann ja einfach nicht stimmen, wenn es sich um den gleichen Kalendertag handelt.


    Gruß,

    fimuc