MDK-Neuling am Start

    Hallo liebe Community,

    ich bin absoluter Neuling im Bereich Prüfverfahren, nun aber seit gut einem Monat in einem Krankenhaus mitunter im MDK-Bereich tätig.

    Bisher hab ich mich in Paraghraphen gestürzt und konnte so auch viele meiner Fragen selbst beantworten. Aber an einigen Stellen stoße ich einfach an meine Grenzen und vor Ort habe ich leider keinen kompetenten Ansprechpartner.

    Daher hoffe ich, dass ich hier meine Fragen aus dem MDK-Klinik-Alltag bantwortet bekomme.


    1. Wie verhalte ich mich, wenn MDK/KK das Prüfverfahren nicht fristgerecht einleiten? Einfach ignorieren? Kurze Mitteilung an die KK oder den MDK? Wenn ja auf welchem Wege?

    2. Wenn mir nach Eröffnung eines Prüfverfahrens auffällt, dass ein Fall nicht korrekt kodiert ist, weil...

    a) zu viel berechnet ist, weil Kodierung nicht haltbar

    b) zu wenig berechnet ist, weil nicht vollständig kodiert

    c) erlösrelevante ND fehlen, aber Rechnungsbetrag gleich bliebe (DRG-Sicherung),

    wie verhalte ich mich in diesen Fällen?

    Bei a) in Prüfung geben und abwarten?

    Bei b) + c) Fall stornieren, korrigieren, neu abrechnen....und dann? Mitteilung an die KK/MDK?

    Weiter bin ich momentan noch nicht, da ich im Status NULL gestartet bin ..... Keine Altlasten. Bisher hatte ich lediglich Erstanfragen. Aber die nächsten Probleme lassen sicherlich nicht lange auf sich warten!

    Vielen Dank schon mal!:)

    Hallo Mama@work,

    willkommen im "Club" und viel Spaß bei der Arbeit.

    Ich beginne mal mit einem ersten kurzen Kommentar. Im Bereich Prüfverfahren bewegen Sie sich ja im Geltungsbereich der PrüfvV.

    Im §4 ist die Einleitung des Prüfverfahrens geregelt:

    Erkennt die Krankenkasse bei der Prüfung nach § 3 Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung im Sinne des § 2 Absatz 1 Satz 1 einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand innerhalb von 6 Wochen nach Eingang der nach § 3 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen.

    Eine nicht fristgerechte Einleitung kann also nur durch die Krankenkasse erfolgen. In solchen Fällen wende ich mich direkt, z.B. telefonisch, an den Mitarbeiter der Kasse.

    Zu Ihrer 2. Frage: Die Möglichkeit der Datenkorrektur im MDK-Verfahren ist ja in §7 Abs. 5 beschrieben.

    Wir handhaben es so: wenn innerhalb der Fristen auffällt, dass die Kodierung nicht korrekt war, unabhängig ob Konstellation a), b) oder c), werden die Daten korrigiert. Eine separate Benachrichtigung der Krankenkasse ist hier nicht notwendig.

    mit sonnigen Grüßen,

    S. Stephan