Zahlung in unstrittiger Höhe

  • Hallo zusammen,

    ich bekomme eine Nachricht von BG: "Wir gehen davon aus, dass die Abrechnungsprüfung in diesem Einzelfall nicht innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der Rechnungsunterlagen im Sinne des §10 der Rahmenvereinbarung abgeschlossen werden kann. Deshalb zahlen wir die Rechnung in diesem Einzelfall zunächst unter Vorbehalt in unstrittiger Höhe von … €."

    Kurze Frage: dürfen sie das?

    Vielen Dank für Ihre Rückmeldungen!

  • So wie ich die Rahmenvereinbarung von 2012 ( oder gibt es eine neuere?) verstehe, ist das Vorgehen nicht vertragskonform. Insbesondere werden die Fristen zur Zahlung aus §9 unzulässig mit den Prüffristen nach §10 verknüpft.

    Sollte die BG damit durchkommen, könnte sie mit jedem Prüffall Liquidität ( nämlich den strittigen Rechnungsanteil) abschöpfen.

    Andererseits: Fällt die Prüfung positiv für Sie aus, können Sie über 8% Verzugszinsen eine traumhafte Rendite erzielen...😜


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo C-3PO,

    sofern Ihr KH dem Rahmenvertrag der DKG mit den BGen beigetreten ist, gilt der dortige § 10. Nach dessen Abs. 1 muss die BG die Rechnungsprüfung eigentlich binnen 6 Wochen nach Erhalt der Unterlagen nach § 9 Abs. 1 ( = Rechnung + OP-Bericht + Entlassbrief) abschließen (wobei spannend wäre, ob diese Regelung vor Gericht Bestand hätte, nachdem das BSG im Bereich der GKV ja die landesvertragliche Begrenzung der Prüfdauer für unvereinbar mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot gehalten hat). Nach § 10 Abs. 2 kann die Frist jedoch umgangen werden, wenn die BGen innerhalb der Frist einen begründeten Vorbehalt aussprechen (wobei fraglich ist, ob allein die drohende Fristüberschreitung einen Grund für den Vorbehalt sein kann ), nach Abs. 3 muss aber zumindest der unstrittige Betrag gezahlt werden.

    Wenn Ihr Haus der Vereinbarung nicht beigetreten ist, gelten weiterhin die allgemeinen Regeln, was im Falle der BGen mangels Anwendbarkeit des SGB V und der Landesverträge nach § 112 SGB V sowie der PrüfvV dann letztlich den Rückgriff auf § 677 ff. BGB bedeutet.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo zusammen,

    in der letzten Zeit häufen sich bei mit auch Schreiben von mehreren PKV: Rechnung wird nicht bezahlt, bis vollständige Kopie der Patientenakte übermittelt wird. Das Beste daran noch - eine Schweigepflichtentbindung wird "versprochen", aber nicht eingereicht.

    Auf welcher rechtlicher Grundlage basiert dieses Verhalten?

    Vielen Dank im Voraus!

  • Hallo C3PO,


    ganz einfach: ein Direktanspruch des KH ggü. der PKV besteht idR nicht (Ausnahme: Klinik-Card-Verfahren), dementsprechend gibt es insoweit auch kein Pflicht zur umgehenden Zahlung. Der Umstand, dass PKVen teilweise die Abrechnung direkt übernehmen und auch mit dem KH korrespondieren dient lediglich der Vereinfachung des Verfahrens. Vertragspartner ist weiterhin der Patient, wenn auf Ihrer Rechnung eine wirksame Fälligkeitsklausel steht, muss der Patient die Rg. ab Fälligkeit zahlen, unabhängig davon, ob die PKV ihm bereits den Betrag erstattet hat. Wenn er nicht zahlt, können Sie Verzugszinsen (5%Punkte über Basiszinssatz) & Mahngebühren verlangen und den Patienten auf Zahlung verklagen. Macht aber natürlich kaum ein KH, da man sich ja die PKVler nicht vergraulen will. Inzwischen hat man dort aber genau wie bei der GKV erkannt, dass das DRG-System tolle Einsparpotentiale bietet, die man natürlich gerne mitnimmt, weshalb auch die Prüfungen länger dauern.

    Die Patientenakte dürfen Sie natürlich ohne Vorlage der aktuellen SPEE niemals an die PKV herausgeben - ein Versprechen oder Zusichern, dass man diese schon habe, reicht nicht aus.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,


    meine Vermutung, die Grundlage liegt z.T. in § 14 VVG, v.a. Abs. 2 S.2: "Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können."


    Wobei ich den Kassen bei Anforderung der kompletten Akte auch die entsprechenden Kopierkosten in Rechnung stellen würde.


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Wobei ich den Kassen bei Anforderung der kompletten Akte auch die entsprechenden Kopierkosten in Rechnung stellen würde.

    Hallo,

    deswegen fordert üblicherweise der Patient die Daten an und nach DSGVO hat er wohl ein Recht darauf OHNE Kopierkosten zahlen zu müssen. Hier wird es wohl auch ein weiteres Tätigkeitsfeld für entsprechende Juristen geben. Auf jeden Fall wird es uns nicht langweilig werden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • deswegen fordert üblicherweise der Patient die Daten an und nach DSGVO hat er wohl ein Recht darauf OHNE Kopierkosten zahlen zu müssen.

    Er hat ein Recht auf Einsichtnahme, die Kopierkosten sind über §630g und § 811 BGB gedeckt.


    An sich ist der "notwendigen" Erhebung des Versicherers aus § 14 VVG bereits mit dem Entlassungsbericht (ggf. OP-Bericht) Genüge getan.

    Weitere Unterlagen ziehen ggf. Kopierkosten nach sich.


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Salinental

  • Guten Tag,

    es gibt Personen, die den Art. 15 Abs. 3 DSGVO (Auskunftsrecht der betroffenen Person) anders als F15.2 interpretieren.


    Der Verantwortliche stellt eine Kopie der personenbezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, zur Verfügung. 2Für alle weiteren Kopien, die die betroffene Person beantragt, kann der Verantwortliche ein angemessenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskosten verlangen. 3Stellt die betroffene Person den Antrag elektronisch, so sind die Informationen in einem gängigen elektronischen Format zur Verfügung zu stellen, sofern sie nichts anderes angibt.


    Ich würde das hausintern klären, wie das von der jeweiligen KH-Leitung gesehen wird.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch