HD bei Entbindung und Karzinom

  • Guten Morgen,


    ich suche heute Rat zur Kodierung in einem ziemlich tragischen Fall:


    Eine schwangere Frau kommt kurz vor dem Entbindungstermin (37. SSW) in unsere Klinik mit Schwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Bei Aufnahme bestehen keine Wehen und keine Hinweise auf eine beginnende Geburtsphase. Dennoch wird sie zunächst gynäkologisch aufgenommen. Entbindung schließlich nach Einleitung (!) 4 Tage später. Im Sono in der ersten Tagen finden sich metastasenverdächtige RF in der Leber, die weitere Diagnostik wird aber erst nach der Entbindung vorangetrieben. Hier zeigt sich dann ein lokal fortgeschrittener und metastasierter Tumor des Kolon transversum. Die Patientin wird direkt im gleichen Aufenthalt chirurgisch operativ versorgt und die weitere Chemo initialisiert.


    Nun stellt sich die Frage nach der Hauptdiagnose bzw. der Handhabung der Diagnosen (ob mit oder ohne "O-Codes"): Die junge Frau kam ja primär nicht zur Geburt, sondern wegen der B-Symptomatik, somit könnte ja das Karzinom als HD gewählt werden (zumal bei Gleichzeitigkeit dann der höhere Aufwand auch dem Karzinom zuzurechnen wäre). Für das Karzinom jedoch ist nun zu entscheiden, ob ich die C18.4 als HD nehmen kann, oder unbedingt eine O-Diagnose erforderlich ist. Die Beispiele in der DKR 1510 sind hier wenig hilfreich; welche Krankheit in der Schwangerschaft ist hier nicht komplizierend? Auch im Abschnitt "Schwangerschaft als Nebenbefund" könnte man sagen, dass eine Fraktur durchaus die Situation der Schwangerschaft kompliziert, warum sind die Einschränkungen hier nicht vorhanden, aber bei einem Asthma dagegen schon? Und kann eine Schwangerschaft ein "Nebenbefund" sein, wenn letztlich doch eine Entbindung stattfindet?

    Worauf ich hinaus will: die Wahl einer O-Diagnose als HD führt in die O02A, eine im Vergleich schlecht bewertete Entbindungs-DRG, während die C18.4 in die G02B führt, was den med. Sachverhalt ja "eigentlich" adäquat abbildet - 2,078 vs. 3,383 RG in diesem Fall.

    Ich bin z.Zt. etwas ratlos, wer kann mir hier helfen?


    Herzliche Grüße aus Südhessen!

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]

  • Hallo Herr Nagel,


    Auch wenn der Erlös niedriger ist, kommen Sie hier um die O- Diagnose nicht herum:

    Sowohl die DKR 1510 als auch 2 einschlägige SEG4 Kodierempfehlungen ( 147 und 270) , die mit der FoKA konsentiert sind, führen zum O- Kode als HD.

    Es ist evident, dass Schwangerschaft und Geburt durch das Karzinom erheblich kompliziert wurden. Darüberhinaus hat die Schwangerschaft sicherlich auch die Diagnostik erschwert und verzögert.

    Zu Ihrem Problem mit dem Gegenbeispiel Fraktur: Einerseits kann ich mir gut vorstellen, dass eine Handfraktur die Schwangerschaft nicht kompliziert ( bei einer Beckenfraktur wäre es anders), andererseits gibt es bei O99 keinen Kode der auf das S-Kapitel verweist. Verletzungen und Vergiftungen werden vielmehr exkludiert.

    Für Kodes aus C00- D48 ist dagegen O99.8 vorgesehen.


    Das Problem liegt also nicht in der Kodierung sondern in der Unzureichenden geburtshilflichen Vergütung.


    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo zusammen,

    ich bin anderer Ansicht als Herr Breitmeier. Die von ihm angeführten Kodierempfehlungen passen m.E. nicht auf diesen Fall.


    Kodierempfehlung 147 passt m.E. nicht, da es sich um voneinander unabhängige Probleme handelt. Das Karzinom ist hier kein Geburtshindernis.

    Kodierempfehlung 270 passt m.E. auch nicht, da das Karzinom nicht vorbekannt war und keine primäre Sectio vor Wehenbeginn durchgeführt wurde, Ebenso handelte es sich vermutlich nicht um eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft (hier 37. SSW plus vier Tage). Daher möglicherweise also termingerechte Entbindung nach Einleitung. Das lässt sich aus den Angaben nicht genau erkennen.


    Wie Herr Nagel schrieb, wurde die Hochschwangere wegen der B-Symptomatik aufgenommen und nicht zur Entbindung (musste ja auch eingeleitet werden). Dass eine Schwangere vorstellig wird, weil sie sich nicht gut fühlt (Gewichtsverlust ist sehr untypisch), ist eben nicht immer lakonisch auf Schwangerschafts-Symptomatiken rückführbar. Hier würde ich den C-Kode wählen. HD m.E. daher C18.4. Wollte man konkurrierende Hauptdiagnosen anführen, wäre es m.E. ebenfalls C18.4.


    Beste Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Hallo Herr Sommerhäuser,


    Die KDE treffen den Sachverhalt zugegebenermaßen nicht wortwörtlich, aber die Kernaussagen ist doch die, dass auch bei der Behandlung von Tumoren die Regelungen der DKR Kapitel 15 Vorrang vor den anderen DKR ( inkl. 0201 in KDE Nr. 270) haben. Darüberhinaus könnte in der 37. Woche formal durchaus noch eine Frühgeburt vorliegen.

    Ein weiteres Argument: M.W. Nach ist jeder Fall, in dem eine Entbindung stattfindet, automatisch Entbindungspflege nach §24f SGB V. Auch daraus folgt für mich die Verpflichtung zu einem O- Kode.

    Ich kann mir nicht vorstellen, dass Herr Nagel eine Krankenkasse vom Gegenteil überzeugen kann und würde an seiner Stelle auch nicht klagen. Als Unbeteiligter fände ich es aber durchaus interessant, welcher Speziellen DKR ( 0201 oder 1510) die Sozialrichter in diesem Fall folgen würden und mit welcher Begründung...

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    noch kurz vor dem Schlafen-Gehen: Warum wollen Sie unbedingt eine spezielle Kodierrichtlinie bemühen, wenn es offenbar keine passende gibt? Speziell ist eben speziell und ein Geburtshindernis lag nun einmal nicht vor (zumindest nach der Fallbeschreibung, mehr Infos haben wir ja nicht). Ihr weiteres Argument zieht m.E. nicht: Es gelten für die Kodierung die Kodierrichtlinien, nicht mehr und nicht weniger. Verpflichtungen ergeben sich nur daraus. Ihre persönlichen Automatismen passen hier daher nicht. Entbindungspflege ist in meinen Augen ein anderer Themenkreis (Nur um sich nicht hinter Paragrafen zu ducken, ein Auszug: "Wird die Versicherte zur stationären Entbindung in einem Krankenhaus oder in einer anderen stationären Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung."). Die Versicherte wurde eben nicht zur Entbindung aufgenommen, sondern weil Sie sich schlecht fühlte (s. B-Symptomatik). Ihr Argument ist daher nicht überzeugend. Es fand nach vier Tagen indes eine Entbindung statt. Das ist ein Unterschied. Das einzige Argument, bei dem ich evtl. Ihrer Ansicht folgen würde, ist, ob es sich um eine vorzeitige Entbindung (Frühgeburt) handelt oder nicht. Aber das lässt sich ja nicht ersehen.


    Beste Grüße und ein schönes Wochenende

    B. Sommerhäuser

  • Guten Morgen Herr Sommerhäuser,


    Wenn wir beide uns nicht einig werden, sollte der Fall vielleicht doch mal beklagt werden, denn die Grundfrage ist ja gar nicht so selten: Stimmt die Einschätzung der SEG4 ( „ MDK Kommentar zu den DKR“), dass die Kodierregeln von Kapitel 15 Vorrang vor den anderen DKR haben?

    Aus meiner Sicht könnten hier 2 spezielle Kodierregeln greifen: 0201 und 1510. Beide „passen“ zu dem Fall. Deshalb kann ich Ihre Argumentationskette mit Verweis auf DKR D002 nicht teilen.

    DKR 1510 und die ICD geben vor, dass der C-Kode zusätzlich zu O99.8 kodiert werden muss:

    Diese Kategorie schließt Zustände ein, die die Schwangerschaft komplizieren, durch die Schwangerschaft verschlechtert werden oder den Hauptgrund für eine geburtshilfliche Betreuung darstellen, vorausgesetzt, das Alphabetische Verzeichnis verweist nicht auf eine spezifische Schlüsselnummer aus Kapitel XV.

    Soll der spezifische Krankheitszustand angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu benutzen.

    Zusätzlich bedeutet nach meinem Wortverständnis im konkreten Fall „nur als Nebendiagnose“.


    An dem Punkt „Entbindungspflege“ kommt man m.E. nicht vorbei, weil diese im Rahmen einer Geburt obligat ist. Inwieweit dies Rückschlüsse auf die Kodierung impliziert, ist unsicher, da stimme ich Ihnen allerdings zu.


    Hierzu hätte ich noch eine Nachfrage an Herrn Nagel ( neben der Mitteilung der konkreten SSW): Wie haben Sie den Fall in Ihrem System geführt ( Aufnahmeanlass) ? Hat die Patientin ihre Selbstbeteiligung bei KHS- Aufenthalt bezahlt, oder war sie wegen Entbindung befreit?


    Ich wünsche auch allen schönes Wochenende,


    Breitmeier

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,


    guter Vorschlag. Warten wir ab, welche Informationen Herr Nagel noch geben kann. Dann kommt man vielleicht auch zu einem einvernehmlichen Ergebnis.


    Beste Grüße

    B. Sommerhäuser

  • Sehr geehrte Herren,


    vielen Dank für die lebhafte Diskussion (an der ich leider nur lesend teilnehmen konnte, weil ich aus dem Urlaub meine login-Daten nicht griffbereit hatte). Ich fühle mich zunächst einmal bestätigt in der Feststellung, dass der Sachverhalt nicht wirklich eindeutig ist.

    Erschwerend kommt rückblickend der stationäre Ablauf dazu: tatsächlich erfolgte die stationäre Aufnahme in SSW36+6 aufgrund von einem Gewichtsverlust von 2,5kg in 1-1,5 Wochen, begleitet von allgemeiner Schwäche und Inappetenz. Auch wenn keinerlei Wehentätigkeit vorlag und trotz SSW 36 wurde die Patientin leider administrativ als "zur Entbindung" aufgenommen. Ebenfalls "leider" wurde der Verlauf der Schwangerschaft mit Wehenbelastungstest und schließlich Einleitung der Geburt 4 Tage später stark in den Vordergrund gestellt, trotz des auffälligen Leberbefundes im Oberbauch-Sono. Erst nach Entbindung wurde die weitere Diagnostik und letztendlich operative Versorgung vorangetrieben. In der Gesamtschau muss man dennoch sagen, die Tumorerkrankung hat nicht die "Schwangerschaft kompliziert", weil trotz der angegebenen Aufnahmesituation zunächst die mehr oder weniger natürliche Entbindung angestrebt wurde und die Schwangerschaft zum "regulären" Ende gebracht wurde; deshalb würde ich tatsächlich nicht einen O-Code sondern C-Code für den Tumor wählen.

    Bzgl. der Hauptdiagnose bin ich mittlerweile, nach mehrfachem Durchlesen der Dokumentation, etwas ernüchtert. Für mich, der ich aus der Inneren Medizin komme, würde der Sono-Befund die ganze Situation ändern; die Gynäkologen haben den Befund aber eher nur "zur Kenntnis genommen" und sich weiter auschießlich um die Schwangerschaft gekümmert. D.h. rückblickend habe ich zwardiese spezifische Aufnahmesituation, aber es sieht so aus, als hätten die Gynäkologen diese nicht als solche erkannt, sondern nur eine frühzeitige Aufnahme vor/zur Entbindung durchgeführt.


    Herzliche Grüße aus Südhessen

    L. Nagel

    Dr. Lars Nagel
    Leiter Medizincontrolling
    Kreiskliniken Darmstadt-Dieburg
    [Groß-Umstadt | Seeheim-Jugenheim]