MDK-Prüfung AOP

  • Guten Morgen Forum,

    wir hatten jetzt das erst Mal den Fall, dass eine ambulant abgerechnete OP vom MDK geprüft wurde und Leistungen nicht anerkannt wurden. Kann uns jemand sagen auf welcher gesetzlichen Grundlage der MDK die ambulant abgerechneten Leistungen prüft? Gilt auch der §275 SGB V?

    Mit freundlichem Gruß

    RoKu

    • Offizieller Beitrag

    Guten Tag

    „Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die KKn; die Krankenhäuser übermitteln den KKn die Daten nach § 301 SGB V, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der KKn erforderlich ist (vgl nach § 115b Abs 2 S 5 SGB V). Die Bestimmungen zur Prüfung der Leistungserbringung und Abrechnung (§ 115b Abs 2 S 4 und 5 SGB V) verweisen dagegen nicht auf die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V (hier anzuwenden in der Einfügung durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.4.2007, später - hier nicht mehr anwendbar - geändert durch Art 3 Nr 8a KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534 mWv 25.3.2009).

    Der Gesetzgeber hat bei der zeitgleich mit der Einfügung von Abs 1c in § 275 SGB V erfolgten Änderung des § 115b SGB V durch das GKV-WSG (vgl oben) offensichtlich bewusst davon abgesehen, eine Verweisung innerhalb der speziellen Regelung (§ 115b Abs 2 S 4 und 5 SGB V) auf § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen. Dessen Anwendung widerspräche auch der oben aufgezeigten Zielsetzung der gesetzlichen Regelung des § 115b SGB V, Vertragsärzte und Krankenhäuser hinsichtlich der Erbringung und Vergütung von Leistungen nach § 115b SGB V möglichst gleich zu behandeln.“

    Bundessozialgericht B 1 KR 1/13 R

    Nr. 23, 24

    https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/esgb/show.…=esgb&id=172371


    Gruß

    E Rembs

  • Dieses Urteil ist mir bekannt. Unser Fall gestaltet sich allerdings anders, da der MDK mit der Prüfung beauftragt wurde und dementsprechend Unterlagen von uns erhalten hat.

    Somit hat die Kasse nicht nur die Daten nach §301 SGB V geprüft. Vielleicht liege ich mit meiner Ansicht auch daneben, aber das ist doch so, als könnte die Kasse bei ambulant abgerechneten Operationen einfach die Regeln einer MDK-Prüfung bestimmen!?

    MfG

    RoKu

  • Hallo RoKu,

    die Frage wurde bereits 2014 durch den 1. Senat bewertet, nach dessen Auffassung fällt die Prüfung von AOP-Fällen nach § 115b SGB V nicht unter § 275 Abs. 1c SGB V, sondern ist aufgrund von § 115b Abs. 2 Satz 5 SGB V von den KKen in eigener Regie durchzuführen (dies wurde in der Fachliteratur mit Blick auf den Wortlaut des § 39 SGB V, der explizit auch ambulante Leistungen des KH umfasst, kritisiert; das BSG berief sich jedoch auf einen Lapsus des Gesetzgebers, der keine explizite Verweisung auf § 275 Abs. 1c in § 115b aufgenommen hat), wobei sich weder aus dem SGB V noch aus dem AOP-Vertrag (die nach § 16 vorgesehene Vereinbarung ist bis heute nicht getroffen worden) eine nähere Ausgestaltung der Prüfung ergibt. Auch aus der "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zum ambulanten Operieren" ergibt sich hierzu keine Regelung. Die Einschaltung des MDK lässt sich jedoch anhand seiner gesetzlich definierten allgemeinen Aufgabenstellung nach § 275 Abs. 1 SGB V begründen (vgl. ebenso im Bereich der Entbindungsbehandlung). Für die KH bedeutet dies im Ergebnis, dass es keinerlei Fristen, keine Anwendung der PrüfvV und keine AWP gibt. Der Gesetzgeber hat in seiner unergründlichen Weisheit hierauf bislang nicht reagiert....

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo RoKu,

    wir hatten in unserem Hause vor allem im letzten Jahr ca. 20 MDK-Prüfung von Fällen der Hochschulambulanz, aber auch Prüfungen von Ambulanten Operationen nach § 115b SGB V. In allen Prüfungen berufen sich die MDKen auf den § 275 SGB V. Laut Abs. 1c darf der MDK Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V prüfen, wozu auch die ambualnte Krankenhausbehandlung behört.

    Mit freudlichen Grüßen

    AndreasO

  • Vielen Dank für die Antworten.

    Dass der MDK prüfen darf, wurde von uns nicht bezweifelt. Nur zu welchen Bedingungen, das war uns bisher noch nicht ganz klar.

    Viele Grüße

    RoKu