Der Unterschied wird lediglich in der Rückwirkung auf Ansprüche, die vor dem 01.01.2019 entstanden sind, gemacht
Hallo Herr Schaffert,
da haben Sie natürlich Recht und ich hatte mich undeutlich ausgedrückt. Aber so riecht das ja noch mehr nach einer lex "Schlaganfall/Geriatrie-Rückforderung", ich bin gespannt, was da am Ende im Gesundheitsausschuss raus kommt...
MfG, RA Berbuir
spannend wird dann wohl das Ergebnis der Beratung des Gesundheitsausschusses vom 07.11.2018...
Hallo,
nach der gestern veröffentlichten Tagesordnung wird da eher wenig passieren. Hat jemand das angesprochene RS der DKG und könnte es mir per PN zur Verfügung stellen?
wie zu erwarten: Kassen drohen Spahn (via SpOn)
Ausdrücklich genannt wird eine "Hauruck-Aktion", keine Hauck-Aktion
Medman2
Hallo,
nun ist das Gesetz verabschiedet und dem Vernehmen nach wurden die Sozialgerichte mit Klagen geflutet. Eine realer Stresstest für Krankenkassen und Sozialgerichte.
Im Hiblick auf die neurologische Komplexbehandlung: Ist denn eine Klage überhaupt sinnvoll, wenn das DIMDI die Anforderungen klarstellen kann, was ja bereits erfolgt ist?
Viele Grüße
Medman2
Hallo medman2,
der neue § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V gilt ja erst ab 2019, für die Fälle davor wird es weiterhin Streit geben, ob das DIMDI hier als "Superrevisionsinstanz" zu nachträglichen rückwirkenden Klarstellungen (ggf. contra BSG) berechtigt ist - dies widerspricht ja eigentlich dem Geist des jährlich neu verhandelten lernenden Systems und schaltet nebenbei die Funktion der Gerichte aus. Ich gehe davon aus, dass sich hierzu früher oder später das BSG äußern müssen wird (und ggf. im Nachgang mal wieder der Gesetzgeber). Auch scheint mir die neue Formulierung ("Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.") erhebliche Probleme für die Praxis aufzuwerfen - können Sozialgerichte jetzt statt Gutachtern zukünftig einfach das DIMDI beauftragen? Dann weiß ich wo demnächst haufenweise Stellenanzeigen geschaltet werden... Und um die Anforderung des letzten Halbsatzes erfüllen zu können, muss doch zunächst geklärt werden, welche Anforderungen bislang galten - was doch bei Auslegungsstreitigkeiten gerade unklar ist, bedeutet dass nun, dass wir bei der Auslegung immer vom kleinsten gemeinsamen Nenner ausgehen dürfen? Nach der Reform ist vor der Reform...
MfG, RA Berbuir
Hallo,
Frage an die Juristen: Sind von der verkürzten Verjährung, bzw. der Übergangsregelung im §325 SGB V auch die AWPs vor 2017 betroffen?
ohne hier Rechtsberatung betreiben zu wollen: nachdem sich die Verjährungsfristverkürzung ausdrücklich nur auf „Vergütungsforderungen“ bezieht , könnte man vertreten, dass AWP nicht hierzu zählen, da diese eben keine originäre Vergütung darstellen (vgl. BSG, 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R, Rz 27). Sofern jedoch kassenseitig bereits eine Verrechnung mit Behandlungskosten unstrittiger Fälle vorgenommen wurde, müsste ein KH letztlich nicht auf Zahlung der AWP sondern auf vollständige Zahlung der unstrittigen Behandlungsfälle klagen und somit auf Vergütung. Im Zweifelsfall also klagen oder zumindest Verjährungsverzichte einholen. Letztlich wird auch diese Frage sicherlich vor Gericht landen...
MfG, RA Berbuir
Hallo zusammen,
ich komme kurz zurück auf die oben schon diskutierten "Klarstellungen durch das DIMDI".
Bei der aktuellen Klageflut der letzten Tage und den teilweise existenzbedrohenden Ausmaßen der Rückforderungen durch die Kostenträger wird es ja demnächst neben sonstigen rechtlichen Aspekten (sachl..-rechn. erst nach 01.07.2014 bekannt, 6-Wochen-Frist, geprüfte Fälle abgeschlossen, geltende alte Rechtslage etc. ...) auch um die "Gültigkeit" von etwaigen DIMDI-Klarstellungen gehen.
Gehen wir einmal davon aus, dass die Klarstellungen des DIMDI gewürdigt und auch rückwirkend anerkannt werden. Dann ist das bzgl. der zu erwartenden Klarstellung zur Definition der "Transportzeit" bei neurolog. Komplexbehandlung unkritisch i. S. der Kliniken (s. a. aktuell OPS -Katalogtext 2019).
Aber wovon müssen die vielen geriatrischen Abteilungen ausgehen? Die 2019er Formulierung der Mindestvoraussetzungen zum OPS 8-550 klärt immer noch nicht unstrittig, ob mit "alle Berufsgruppen" nur die behandelnden oder alle vorgehaltenen Berufsgruppen gemeint sind. Der neue Zusatz "Die für diesen Kode erforderliche wochenbezogene Dokumentation ist erfüllt, wenn sie die Ergebnisse der bisherigen Behandlung und die weiteren Behandlungsziele umfasst. Hierfür sind die Beiträge der patientenbezogen beteiligten Berufsgruppen ausreichend" legt für die Zukunft wohl nahe, dass alle "vorgehaltenen" Berufsgruppen bzgl. der Teilnahme gemeint sind.
Aber was erwartet uns bei einer "rückwirkenden" Klarstellung? Wohlgemerkt, ich kann inhaltlich den Aspekt, dass in Zukunft alle vorgehaltenen Berufsgruppen an der Wochenbesprechung teilnehmen sollen/müssen, mittragen. Aber das hilft nicht für die vergangenen Jahre, als dies noch ohne den o. g. Zusatz anders interpretiert wurde, dem Text im OPS nicht eindeutig entnommen werden konnte und in der Umsetzung deswegen eben nicht vollumfänglich stattfand. Viele Dokumentationen der wöchentlichen Teambesprechungen sind nach BSG- und auch 2019er Katalogtext dann nicht ausreichend.
Gibt es hierzu Erkenntnisse? Wird sich das DIMDI in einer gesonderten Veröffentlichung noch äußern, da die eigentlichen " rückwirkenden Klarstellungen" ja auch erst nach dem 9.11.18 getroffen werden können? Weicht man dann noch einmal vom 2019er Katalogtext ab? Oder wird dies schon als eine derartige "Klarstellung" interpretiert werden müssen?
Gruß
geoff
Wohlgemerkt, ich kann inhaltlich den Aspekt, dass in Zukunft alle vorgehaltenen Berufsgruppen an der Wochenbesprechung teilnehmen sollen/müssen, mittragen
Hallo,
dieser Passus stand aber schon immer im OPS (zumindest seit 2014). Insofern sehe ich hier nicht sehr viel Spielraum.
Und rückwirkende Klarstellungen des DIMDI kann es noch nicht geben. Dazu fehlt die gesetzliche Grundlage. Die gibt es erst ab 01.01.2019 mit dem Inkrafttreten des Gesetzes.
Hallo allerseits,
Dazu fehlt die gesetzliche Grundlage. Die gibt es erst ab 01.01.2019 mit dem Inkrafttreten des Gesetzes.
Stimmt, trotzdem könnte das DIMDI jetzt schon einmal sagen, was es Anfang 2019 sagen wird. Das könnte die Situation dann vielleicht doch befrieden, weil die Krankenkassen auch nicht ohne weiteres Beitragsmittel für Klagen verbraten können, die offensichtlich nicht aussichtsreich sein werden. Ich werde für meinen Teil jedenfalls darauf hinwirken, dass eine Klarstellung baldmöglichst erfolgt.
Gruß
