MDK-Prüfung OPS 8-552, Fall von 2014

  • Hallo Forum,

    heute erreichte mich die Unterlagen-Anforderung des MDK für einen Fall von 2014 ( Aufenthalt März bis Juni ) mit folgender Fragestellung:

    Ist die Prozedur korrekt: Sachlich-rechnerische Prüfung: Sind die wöchentlichen Teambesprechung sowie die wochenbezogenen Behandlungsergebnisse und die eigenständigen Behandlungsziele je Therapiebereich dokumentiert?

    Ist eine multidisziplinäre Behandlung bzw. eine Abstimmung der verschiedenen Therapiebereiche erfolgt und dokumentiert? Vgl. BSG B 1 KR 19/17 R

    Es handelt sich bei der Prozedur um eine Neurologische Frühreha Phase B, OPS 8-552.

    Inwieweit ist das rechtens? Falls nicht, wie kann ich vorgehen?

    Mit freundlichen Grüßen

    Diascia1

  • Guten Tag,

    nun, da 2014 die PrüfVV noch nicht galt, kann der Fall innerhalb der 4-jährigen Verjährungsfrist geprüft werden. Die Einlieferung der Unterlagen wäre zwar nicht an eine strikte Frist wie in der PrüfVV gebunden; allerdings besteht ja Ihre Mitwirkungspflicht. Sofern Sie also vor Heiligabend die UL einreichen, haben Sie diese sicher eingehalten. Ich würde hier im Übrigen das Eintüten der Unterlagen filmen und die UL per Einschreiben Rückschein einliefern. Inwieweit der MDK dann fristgerecht, d.h. vor Ablauf des Kalenderjahres ein Gutachten erstellen kann, sei dahin gestellt. Von einer rückwirkenden Forderung ohne MDK Gutachten sollte die Kasse durch die aktuelle Gesetzgebung sicher ausgeschlossen sein.

    Inwieweit diese Kasse versucht, über das Konstrukt der sachlich-rechnerischen Prüfung nun wieder einen Hebel zu finden, vermag ich nicht zu beurteilen. Aber eigentlich sollte die Kasse nur eine Forderung stellen können, die sie im aktuellen Kalenderjahr auch noch benennen kann.

    Gruß

    merguet

  • Hallo Diascia1,

    das Vorgehen erscheint auf mehreren Ebenen fragwürdig: erstens kann die auftraggebende KK aufgrund der aktuellen rückwirkenden Verkürzung der Verjährungsfristen im PPSG in einem solchen Fall einen etwaigen Rückforderungsanspruch nicht mehr durchsetzen (aber Sie können ggf. eine AWP generieren...), was aber natürlich nicht gleich bedeutet, dass die KK eine Prüfung nicht mehr durchführen darf, es macht halt nur wirtschaftlich keinen Sinn. Zudem ist die Frage der rückwirkenden Anwendung der ab 01.07.2014 vom BSG vertretenen Auffassung zur sog. sachlich-rechnerische Prüfung weiterhin umstritten (BVerfG-Verfahren im Grundsätzlichen sowie verschiedene Instanzgerichtsurteile). Sie müssen sich dann hier positionieren (entweder Unterlagenherausgabe verweigern oder mitspielen) und damit rechnen, am Ende entweder verklagt zu werden oder aber selbst nach Verrechnung klagen zu müssen.

    Genaueres kann Ihnen Ihr Rechtsberater sicherlich erzählen... ;)

    MfG, RA Berbuir

  • Schönen guten Tag allerseits,

    ...allerdings halte ich eventuell aus dem Gutachten resultierende Ansprüche der Krankenkasse für verjährt, zumindest sobald das PpSG im Bundesgesetzblatt verkündet wird. Denn dort steht:

    Zitat von §109 Abs. 5 SGB V neu

    Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind.

    und

    Zitat von §325 SGB V (neu)

    Die Geltendmachung von Ansprüchen der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen ist ausgeschlossen, soweit diese vor dem 1. Januar 2017 entstanden sind und bis zum [einfügen: Tag der 2./3. Lesung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes (=09.11.2018)] nicht gerichtlich geltend gemacht wurden.

    Daher kann man sich auch das MDK-Gutachten sparen.

    Grüße

  • Moin,

    zumal der Anspruch ja innerhalb dieses Jahres gar nicht mehr benannt werden kann....

    Gruß

    merguet

  • Hallo,

    wenn ich das richtig weiß hat die Kasse diese Fälle alle bereits beklagt - auch ohne MDK-Gutachten- und möchte jetzt noch MDK-Gutachten. Die Kasse vertritt auch die Auffassung, dass die Ausführungen des BSG zur geriatrischen Komplexbehandlung auf alle Komplexkodes anzuwenden sind.

    Gruß

    B.W.

  • ok, das ändert natürlich die Lage, da damit dann die Frage der prozessualen Mitwirkungspflicht tangiert wäre. Dann ist aber das Vorgehen der Kasse ungeschickt (oder aber besonders gewieft), hier unter Umgehung des Gerichts die Unterlagen über den MDK anzufordern. Würde dann im Gerichtsverfahren zunächst abklären, ob das Gericht überhaupt von einer Vorlagepflicht (Stichwort sachlich-rechnerisch bzw. Klage ins Blaue) ausgeht und dies auch dem MDK mitteilen. Parallele Klageverfahren und außergerichtliche Prüfungen vertragen sich nicht...

    MfG, RA Berbuir

  • Zitat

    aber die Kasse bekommt die Unterlagen ja nicht, wenn der MDK sie anfordert.

    Gestatten, dass ich lache..... (sorry, aber die Kasse bekommt natürlich das GA, in dem die entscheidenden Aspekte drin stehen).

    Möglicherweise will die Kasse hier vorprozessual ihre Chancen klären. Wenn das GA zu Ihren Gunsten ist, ziehen die ggf. zurück?

    Der MDK braucht doch einen Prüfauftrag. Außerhalb der PrüfVV (also für Fälle aus 2014) besteht auch hier die Mitwirkungspflicht. Ob diese noch besteht, wenn die Kasse den Fall bereits beklagt, oder ob die Kasse ein MDK -Prüfverfahren während einer laufenden Klage

    überhaupt anleiern kann, ist sicher eine interessante Rechtsfrage. Wenn die Fälle bereits beklagt sind, was sagt denn dann Ihr Rechtsanwalt dazu?

    Gruß

    merguet