Medizinische Begründung Stationäre Notwendigkeit

  • Einen wunderschönen Guten Morgen,

    Ich habe eine doofe Frage oder suche nicht richtig.

    Wann darf der Kostenträger nach einer Medizinischen Begründung über den 301 Datensatz anfordern. Ich dachte dieses ist nur bei §115B möglich. Bei uns werden regelhaft egal für was Medizinische Begründung zur stationären Notwendigkeit angefordert. Diese Flut an Arbeit ist kaum zu schaffen. Und der Kostenträger zahlt ja auch nicht die Rechnung solange dies nicht abgearbeitet ist.

    Ich bedanke mich schon mal für die Hilfe

    Gruß die Hütti

  • Guten Morgen,


    die MBEG wurde ursprünglich für die Begründung von VWD-Überschreitungen vorgesehene, dann für die Leistungen genutzt, die im AOP Katalog standen. Inzwischen gehen mehr und mehr KTR dazu über, auch Anfragen zu Patienten zu generieren, die nach deren Kenntnis der 301er Daten wie ambulant aussehen.

    Ob man sich dagegen sinnvoll wehren kann, sei dahingestellt. Am langen Ende ist Ihre Rechnung gestellt. Sofern die Anfrage gesetzlich nicht oder richterrechtlich nicht eindeutig autorisiert ist, könnten Sie den Versuch einer Gegenwehr starten. Einklagen Sozialgericht,6 Jahre 3 Instanzen und mit dem Risiko des Scheiterns vor dem BSG.

    Es wäre allerdings auch denkbar, Mustertexte für verschiedene Konstellationen zu verfassen und damit die MBEG zu geben. Liegt sie dort vor, kann die Kasse nicht mehr anders, als entweder bezahlen oder den MDK einschalten.

    Indes ist die MBEG auch ein Instrument, den Aufwand zu verringern: Ein MDK-Verfahren in jedem dieser Fälle wäre sicher langwieriger. Nachteilig ist, dass dadurch "zusätzliche" Prüfungen in größeren Mengen kommen.


    Gruß


    merguet

  • Zitat von merguet

    Indes ist die MBEG auch ein Instrument, den Aufwand zu verringern: Ein MDK-Verfahren in jedem dieser Fälle wäre sicher langwieriger. Nachteilig ist, dass dadurch "zusätzliche" Prüfungen in größeren Mengen kommen.

    Der Aufwand ist jedoch vor allem für den KTR verringert. Ein weiterer Grund für die gehäuften MBEGs dürfte sein das von den KTR keine Aufwandspauschale entrichtet werden muss, anders als bei einer MDK-Anfrage.


    Ich persönlich antworte auf MBEGs mit vorgefertigten Textbausteinen wenn es um die Begründung stationär geht, "für weitere Fragen bitte wir Sie den MDK zu involvieren".


    MfG,


    MaK

  • Hallo an alle,


    bei uns werden MBEG´s auch mit vorgefertigten Texten beantwortet. Leider reicht das den Kassen nicht immer sodass wir Fälle haben bei denen die Rechnung, trotz MBEG, mehrmals abgelehnt wird. (Rekord liegt hier bei 5x)


    Wie kann ich darauf sinnvoll reagieren ohne der Kasse den Inhalt der Akte darzulegen?


    Vielen Dank schonmal.

  • Guten Tag,

    vorgefertigter Text hin oder her, irgendetwas zum Inhalt, was mit den Daten aus 301 einhergeht wird doch da sein. Wenn die Kasse ihre(berechtigte) Begründung nicht akzeptiert, eignet sich der Fall für eine Klage.

    Irgendwas muss man halt erklären, da sonst die Rechnung laut BSG nicht fällig wird. Wenn dann aber eine Erklärung dort vorliegt, ist die Rechnung gültig und muss beglichen werden.

    Gruß

    merguet

  • Guten Tag,

    ich sehe dies genauso wie merguet. Wir handhaben das inzwischen auch so, dass wir etwas "sinniges" schicken und dann ist die Rechnung fällig und wenn diese nicht gezahlt wird, erst Drohung und dann Klage. Man muss sich wehren!

    Außerdem lehnen wir inzwischen auch den Falldialog fast generell ab, da auch dieser dazu missbraucht wird, den MDK zu umgehen.

    Grüße vom

    DRG-Schlumpf