MDK Nachverfahren - neue Vorgehensweise?

  • Liebe Mitleidende,


    wir haben mittlerweile wiederholt Fälle, bei denen per KAIN um ein Nachverfahren gebeten wurde und uns dann nach relativ kurzer Zeit ohne jegliche Mitteilung seitens der Kasse oder des MDK ein negatives "Widerspruchsgutachten" ins Haus schneit. Wir erfahren also nicht direkt, ob die KK das Nachverfahren überhaupt zulässt und haben damit auch keine Möglichkeit einer Stellungnahme mehr (der Platz im 301-Versand ist zu kurz und ja auch für die Kasse und nicht für den Gutachter gedacht). Es gab mal Zeiten, bei denen wir auch bei einem Nachverfahren vom MDK benachrichtigt wurden. So macht ein Nachverfahren für uns jedenfalls grundsätzlich keinen Sinn mehr - zumal das genaue Procedere in der PrüfvV natürlich nicht geregelt ist.X(


    Gibt es woanders ähnliche Erfahrungen?


    Generell werden die Ablehnungsgründe des MDK bei uns übrigens zunehmend willkürlicher: so wurde in dem o.a. Fall eine Nebendiagnose F14.2 kommentarlos gestrichen, obwohl ein positives Drogenscreening vorlag und der Patient nach erfolgreicher Alkoholentgiftung auf eine Spezialstation für illegale Drogen verlegt wurde. In diesem Fall müssten wir eigentlich wieder einmal klagen , aber leider sprechen viele Umstände dagegen:
    * unser Justiziar kommt so langsam an seine Kapazitätsgrenze
    * zeit- und arbeitsintensiv
    * es ist nicht im Sinne des Patienten, wenn die Kasse an seine kompletten KK-Unterlagen herankommt (Datenschutz - nein Danke...!)
    * ewiges Klageverfahren bis zu einem endgültigen Urteil
    * krankenhausfeindliche Rechtsprechung der obersten Instanz


    Steigende MDK-Prüfungen, nicht nachvollziehbare Gutachten, teilweise ohne Begründung, unklare Regelungen und Willkür allerorten....die PrüfvV reicht für eine vernünftige Regelung bei weitem nicht aus...wir fühlen uns von der DKG jedenfalls ziemlich alleingelassen!

    Einmal editiert, zuletzt von Anyway ()

  • Anyway

    Hat den Titel des Themas von „MKD Nachverfahren - neue Vorgehensweise?“ zu „MDK Nachverfahren - neue Vorgehensweise?“ geändert.
  • Hallo Anyway,

    § 9 sieht ja aber nunmal vor, dass das Nachverfahren durch Vorlage der Stellungnahme des KH eingeleitet wird ("indem"). Wenn der DTA hierfür nicht ausreicht, machen Sie doch einen entsprechenden Verweis per DTA und schicken die Stellungnahme dann per Fax o.ä. (Patientenunterlagen natürlich immer nur an den MDK) an die KK, die PrüfvV macht ja insoweit keine Vorgabe, dass dies nur per DTA geht. Ich sehe das Problem, dass Sie sich so den Aufwand machen müssen, bevor Sie überhaupt wissen, ob die KK sich auf das Nachverfahren einlässt, aber idR hat man ja schnell raus, welche Kassen da mitspielen und wo man es sich sparen kann. Zudem können Sie dann in einem ggf. anschließenden Gerichtsverfahren immer schön nachweisen, dass Sie ja alles versucht haben, um eine außergerichtliche Einigung hinzubekommen. Eine detailliertere (und bessere) Ausgestaltung des Nachverfahrens obliegt der Selbstverwaltung. Insoweit hilft dann nur über die LKGs Druck bei der DKG für eine PrüfvV 3.0 zu machen...


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    wir schreiben in die KAIN zum Nachverfahren gleich eine Begründung - also eine Art Widerspruch - warum wir das anders sehen als der Gutachter.

    Sie haben 25 x 256 Zeichen Platz zum schreiben - da bekomme ich (ohne Höflichkeitsfloskeln) eine ganze Menge Begründungstext unter.

    ggf. bieten wir auch an weitere Unterlagen per Post zu verschicken (aber eigentlich sollte ja alles beim MDK sein).

    Wir beschränken uns im Nachverfahren zur Zeit allerdings auf Kodierfragen.


    Verschneite Grüße...

    D. Zierold

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Das kennen wir hier in Nordbaden so nicht. Die Kassen teilen uns schon mit, ob sie dem Nachverfahren (2. Begutachtung) zustimmen oder nicht. Wir erhalten dann irgendwann mal - sobald anscheinend der MDK Kapazitäten frei hat - ein Schreiben vom MDK, indem er uns auffordert, innerhalb von 4 Wochen eine Stellungnahme zuzusenden. Ggf. schicken wir noch Unterlagen zu der Stellungnahme mit.


    In den seltensten Fällen antworten die Krankenkassen nicht auf unsere KAIN-Nachrichten.

  • Vielen Dank für die Rückmeldungen:
    Abgesehen davon, dass wir Unterlagen für den MDK noch nie direkt an die Kassen verschickt haben (auch nicht im verschlossenen Umschlag) wird diese Praxis mittlerweile auch von einigen großen KK nicht mehr akzeptiert. Und ohne MDK-Nummer brauche ich auch an den MDK nichts zu versenden, da solche Schreiben nicht bearbeitet werden. Also muss ich mich dann doch auf die INKA beschränken.
    Der Hinweis auf die 24x256 Zeichen war jedenfalls sehr hilfreich - unser System war da nämlich noch auf der MBEG-Größenordnung...


    Eine PrüfvV 3.0 wäre schon ganz gut, allerdings habe ich das nicht mehr viel Vertrauen in unsere Interessenvertretung dort. Ich träume ja davon, dass als erstes die Aufwandspauschale als prozentualer Anteil der strittigen Summe festgelegt wird - damit wären dann schon einige Probleme schlagartig gelöst ^^.

    Schöne Grüße, Anyway