Einigung im Nachverfahren

  • Guten Morgen!

    Das Nachverfahren ist ja gängige Praxis. Es gibt Fälle, wo man sich mit dem Kostenträger auf einen inhaltlichen Kompromiss einigen kann.

    In der letzten Zeit schickt uns eine große Kasse allerdings Schreiben mit dem folgenden Text: "Die Einigung auf 1 Belegungstag ist nicht mehr möglich aufgrund der neuen Entscheidung des BVA". Welche Entscheidung ist dabei gemeint?

    Vielen Dank im Voraus!

  • Hallo C-3PO,

    könnte mir vorstellen, dass das Rundschreiben des Bundesversichungsamtes vom 28.Juni 2018 damit gemeint ist (auf deren Homepage unter Aufsicht --> Krankenversicherung --> Rundschreiben).

    Freundliche Grüße

    Margherita

  • Hallo,


    das Rundschreiben bezieht sich auf Widersprüche von Krankenversicherten gegen Verwaltungsakte der Krankenversicherung.


    Das ist inhaltlich wie rechtlich etwas ganz anderes. Es besteht eben nicht, wie zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen, ein Gleichordnungsverhältnis. Im Übrigen heißt der Widerspruch nach PrüfvV auch Nachverfahren.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo zusammen,


    die KK dürfte sich insoweit wohl auf den Punkt 1. des Schreibens beziehen, wonach "Kulanz"-Entscheidungen außerhalb des Leistungsrechts unzulässig sind. Dies lässt sich natürlich auch auf den Abrechnungsbereich übertragen und bedeutet demnach, dass die Kasse wohl nix mehr wegdealt. Das geht in dieselbe Richtung, wie die Monierung des BRH zu den Pauschalabschlägen zur Umgehung der Einzelfallprüfung. Es wäre dann interessant zu erfahren, ob dies auch für Klageverfahren gilt, ich mache hier immer wieder die Erfahrung, dass die Rechtsabteilungen oftmals sehr viel kompromißbereiter sind, insbesondere wenn eine Beweisaufnahme unwirtschaftlich ist...


    MfG, RA Berbuir

  • Vielen Dank an Alle!

    Im Punkt 1 steht im Grunde, dass man Leistungsrecht im SGB V beachten muss und die Leistungen, die nicht im GKV-Katalog stehen, nicht zu gewähren sind. Darum geht es ja aber nicht, wenn man bspw. mit der Kürzung von N Tagen nicht einverstanden ist, aber eine Kürzung um N-M Tagen nachträglich akzeptieren würde.

    Insofern ist das Schreiben der Kasse wohl ein neuer kreativer Textbaustein, um mit anderen Worten zu sagen, dass man das Nachverfahren ablehnt.

    Na ja, der weitere Weg ist bekannt.

    Viele Grüße (insbesondere an unsere Rechtsanwälte :-) )!

  • Hallo C-3PO,


    um sicherzugehen, würde ich einfach mal den Sachbearbeiter der KK anrufen und ebenso neugierig wie freundlich fragen, worauf er sich denn damit bezieht.


    Und außerdem: eine Einigung im Nachverfahren muss ja nicht unbedingt ein Deal aus reinen Kulanzgründen sein, sondern kann ja auch auf wohlbegründeten und für die Kasse problemlos nachvollziehbaren Argumenten beruhen.

    Da erscheint es doch einigermaßen seltsam, wenn das BVA den Kassen in seinem Zuständigkeitsbereich verbieten dürfte, in einem von den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene vereinbarten Verfahren sinnvoll mitzuwirken.


    Gruß,

    fimuc