Moin Moin,
4.4 Besondere Warnhinweise und Vor-
sichtsmaßnahmen für die Anwendung
Bei Patienten mit leichter bis mäßiger ein-
geschränkter Herz- oder Atemfunktion dür-
fen große Volumina der Lösung nur unter
spezieller Überwachung infundiert werden.
Ringer-Infusionslösung B. Braun soll nur mit
Vorsicht angewendet werden bei:
– hypertoner Dehydratation
– Hyperkaliämie
– Hypernatriämie
– Hyperchlorämie
– niereninsuffizienten Patienten mit Neigung
zu Hyperkaliämie
– Erkrankungen, die eine restriktive Na-
triumzufuhr gebieten, wie Herzinsuffizienz,
generalisierte Ödeme, Lungenödem, Hy-
pertonie, Eklampsie, schwere Nierenin-
suffizienz
Tja, stellt sich die Frage, wie schwer war die Niereninsuff. ???
Gruß Attila
Hallo McClane,
da fragt man sich mal wieder, woher der MdK seine Weisheit hat ...
Das Schlimme ist, dass in solchen gutachterlichen Stellungnahmen Grundsätze deklariert werden, nach denen man in der einschlägigen Fachliteratur suchen muss ... sie aber als "lex MdK" zunächst mal bindenden Charakter haben.
Vorbehaltlich einer echten nephrologischen Fachkompetenz (die evtl. in der weiteren Diskussion noch aufschlägt) kann ich nur sagen, dass wir in der Intensivmedizin je nach Elektrolythaushalt, Grad der Niereninsuffizienz, Säure-Basen-Haushalt etc. die Flüssigkeitstherapie durchgeführt haben. Und da kam durchaus auch häufig Ringer-Lactat-Lösung zum Einsatz, u. U. mit Elektrolytzusatz ...
Zudem sollte der MdK wissen, dass auch Ri-Lac-Lösung Natrium, Chlorid und Calcium in physiologischer Konzentration enthält.
Viele präferieren NaCl 0,9% (möglicherweise auch der allwissende MdK), aber dazu hier mal ein vor wenigen Jahren im "Internisten" erschienener Artikel:
"Der unphysiologisch hohe Chloridgehalt von 0,9 %iger NaCl-Lösung induziert eine hyperchlorämische Azidose und vermindert akut die Nierendurchblutung gesunder Probanden – negative Effekte die unter balancierten Kristalloiden mit niedrigem Chloridgehalt nicht auftreten. Mehrere kürzlich publizierte Studien zeigen sehr eindrücklich, dass NaCl 0,9 % im Vergleich zu balancierten Kristalloiden das Outcome chirurgischer und intensivpflichtiger Patienten signifikant verschlechtert. Im Vordergrund stehen hierbei die höhere postoperative Krankenhaussterblichkeit wie auch das häufigere Auftreten einer akuten Nierenschädigung mit Dialysepflichtigkeit. Obwohl NaCl 0,9 % als Goldstandard in vielen Leitlinien implementiert ist, existiert nach aktuellem Kenntnisstand keine Indikation zur Verwendung von NaCl 0,9 % anstelle moderner, balancierter Infusionslösungen. Dies gilt auch und insbesondere für Patienten mit Hyperkaliämie und akuter bzw. chronischer Nierenschädigung. Interne Fortbildungsveranstaltungen sind ein effektives Instrument, um pflegerische und ärztliche Mitarbeiter nachhaltig für diese Thematik zu sensibilisieren und alternative Strategien aufzuzeigen."
Kurzum, so einfach ist das leider nicht - aber eben auch nicht, Ri-Lac als kontraindiziert zu deklarieren.
Viele Grüße
geoff
Hallo McClane,
Wenn die Ringerlösung bei einer schweren Niereninsuffizienz kontraindiziert ist und auf der Fachinformation ein leichtes ANV nicht als Indikation genannt wird, stellt sich schon die Frage, ob die Ringerlösung nicht doch nur zur Behandlung einer Exsikkose eingesetzt wurde.
Haben Sie keinen anderen Ressourcenverbrauch?
Hallo McClane,
nachdem sich der ICD beim akuten Nierenversagen an den KDIGO-Leitlinien orientiert können Sie sich doch auch als fundierte Argumentation darauf stützen.
So ist in den KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury in Teil 3 Kapitel 3.1 hämodynamische Überwachung und Unterstützung zur Vermeidung von und Umgang mit akutem Nierenversagen zu lesen (meine Übersetzung):
Flüssigkeiten
3.1.1
Wenn kein hämorrhagischer Schock vorliegt empfehlen wir die Benutzung isotonischer Kristalloide eher als Kolloide (Albumin oder Stärke) zum initialen Management der Erhöhung des intravasalen Volumens bei Patienten, die gefährdet sind, ein akutes Nierenversagen zu bekommen oder bei Patienten mit akutem Nierenversagen.
Im weiteren wird dann noch darauf eingegangen, dass anerkannt ist, dass der Ausgleich eines Volumendefizites eine heilsame Wirkung auf die Niere hat, es dabei hilft, eine weitere Verschlechterung der Nierenfunktion sowie die Gefahr bleibender Schäden zu minimalisieren.
Ringerlösung ist eine isotone kristalloide Lösung.
Freundliche Grüße
Margherita
Hallo McClane,
Wenn die Ringerlösung bei einer schweren Niereninsuffizienz kontraindiziert ist ...
Hallo,
ist der Hinweis auf eine vorsichtige Anwendung eine Kontraindikation? Nein, so wird es in der Gebrauchsinformation auch "nur" unter "Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung" und nicht unter "Gegenanzeigen" aufgeführt.
Viele Grüße
Medman2
Hallo zusammen,
Ob nun Kontraindikation oder „nur“ Warnhinweis, die Gabe von Ringer als alleinige Therapie eines ANV würde mir wahrscheinlich nicht reichen. Es ist ja auch zu beachten, dass ein Flüssigkeitsausgleich, wozu Ringer häufiger eingesetzt wird, gemäss Hinweisen im ICD gegen die Kdierung eines leichten ANV ( Grad 1) sprechen würde.
@ McClane: über welche Nierenwerte und andere Therapien sprechen wir denn konkret?
Hallo McClane,
Sie werden bei keiner kristallinen Lösung, auch nicht bei NaCl 0,9% oder anderer die Indikation Nierenversagen finden, nur den Volumenmangel/Dehydratation. Das akute prärenale Nierenversagen ist aber ein eigenständiges Krankheitsbild, das mit Volumengabe behandelt wird, siehe wie gesagt auch die renommierten KDIGO Guidelines. Das ist oft ausreichend, auch bei Stadium 2 und Anfang 3. Ab Stadium 2 ist es kodierbar. Was Sie nicht geschrieben haben ist, auf welche Werte das Kreatinin wiederzurückging - aus Ihren zwei Angaben ist ja nicht abzuleiten ob akut auf chronisches NV oder ob der Pat schon mit dem ANV kam und es sich zunächst noch verschärfte bevor es sich dann besserte. Oft lässt sich das Stadium des ANV ja erst retrospektiv ermitteln. Das aber nur nebenbei.
Freundliche Grüße
Margherita
Hallo McClane,
Bei solchen Nierenwerten auf der ITS kann doch eigentlich nicht nur Ringer gegeben worden sein?
Hallo,
die Frage von Margherita ist berechtigt.Möglicherweise handelt es sich um ein akut auf chronisches Nierenversagen. Allerdings ist ein Anstieg auf >= 4.0 mg/dl definitionsgemäß (S. 8 Tab. 2) ein AKI Stadium III
Bei solchen Nierenwerten auf der ITS kann doch eigentlich nicht nur Ringer gegeben worden sein?
@ Herrn Breitmeier,
wurde es auch nicht. Nach den Angaben von McClane wurde der Patient auf der Intensivstation behandelt, die Ein- und Ausfuhr wurden stündlich kontrolliert.
Nachdem wir bei Ringerlösung ja nun nicht von Kontraindikation beim ANV sprechen können (s. #4), was ist denn nach Ihrer Meinung beim ANV geeignet, was indiziert, um auf die Ausgangsfragestellung zurückzukommen?
Übrigens ist die Behandlung der Exsiccose die Grundsäule der Therapie des dadurch bedingten prärenalen ANV.
Viele Grüße
Medman2
