ZE Pflegegrad 4 über Sozialamt

  • Moin,

    wobei sich mir gerade die Frage stellt, ob sie nur deshalb keine Pflegestufe bei der Pflegekasse hat, weil eine gleichwertige vorrangige Leistung eines anderen Trägers vorliegt?

    Und: wieso soll die Krankenkasse ein ZE für eine Tatsache zahlen (nämlich die Pflegebedürftigkeit), wenn hier eindeutig die Ursache in einem Arbeitsunfall zu finden ist?! Hier müsste man das ZE ggf. der BG in Rechnung stellen.

    Ist die KK denn überhaupt Kostenträger der Behandlung? Auch hier könnte ja die BG zuständig sein?!

    Gruß

    zakspeed

  • Guten Tag,

    genau das ist der Punkt. Die Patientin hat nur keine Pflegegrad nach § 15 SGB XI, da vor über 15 Jahren als Resultat eines Arbeitsunfalles Pflegebedürftigkeit entstand. Damit bezieht die Pat. Leistungen nach § 44 SGB VII (Berufsgenossenschaft). Diese stufen ihre Versicherten in die Grade leichte, mittlere, erheblichste und schwerste Beeinträchtigung ein. Laut Kontakt mit der BG entspricht die schwersten Beeinträchtigungen unserer Patienten dem Pflegegrad V.

    Die KK ist Kostenträger der Behandlung, Zusammenhang mit BG-Unfall ist nur indirekt (HD Pneumonie). MDK hat auch bereits geprüft.

    Mal schauen was die Kasse mir nach meinem Nachweis der Pflegebedürftigkeit zurückmeldet, ich denke die werden weiterhin nicht zahlen wollen.


    Grüße

  • Hallo,

    maßgeblich für die Kodierung mit der Kategorie 9-983.- ist die Anerkennung eines Pflegegrades nach §15 SGB XI. Die Einstufung der BG ist für 9-983 und die ZE162 / 163 nicht maßgeblich. Es ist den Patienten unbenommen, auch bei der Pflegeversicherung eine Einstufung zu beantragen. Bei der Aufnahme und Einstufung in einem Pflegeheim wird nur nach dem Pflegegrad gefragt werden.

    Dr. Rolf Bartkowski
    Arzt f. Chirurgie, Med. Informatik
    Berlin

    Einmal editiert, zuletzt von Bartkowski (6. April 2019 um 01:19)

  • Hallo liebe Forumsgemeinde,

    nun möchte ich mich noch einmal zu meinem damals geäußerten Problem melden.

    Es war in der Tat so, dass der Versicherte seinen Pflegegrad 4 zwar per MDK -Entscheidung erhalten hat, die Finanzierung der pflegerischen Leistungen, die damit im Zusammenhang stehen aber über das Sozialamt laufen. (Vermutlich eben wirklich, weil aufgrund zu kurzer Aufenthaltsdauer in D nicht genug oder nichts in die Pflegekasse eingezahlt war...ich habe das nicht weiter verfolgt)

    Die KK wurde nochmals von uns angeschrieben, zumal nun schon ein weiterer Aufenthalt vorlag und auch hier die komplette Rechnung zurückgewiesen worden war.

    Wir haben unsere Rechtsabteilung eingeschalten und inmitten der Vorbereitungen zur Klage beim ersten Fall, wurde dessen Rechnung still und heimlich komplett, also auch mit ZE Pflegegrad 4 durch die KK bezahlt.

    Daraufhin habe ich für den zweiten Fall eine Klageandrohung verfasst, mit Hinweis auf den ersten bezahlten und damit Pflegegrad anerkannten Fall....und siehe da...nach einigen Wochen kam auch hier vollständig das Geld.

    Das muss man nicht verstehen....

    Zu erkennen ist, dass bei dieser KK, es ist immer die Gleiche, erst bei Klageandrohung, meist aber auch erst durch Einschreiten unserer Rechtsabteilung der Fall doch problemlos über die Bühne geht....

    Ich bin ja gespannt, wenn der Patient wieder abgerechnet werden muss

    "the same procedure as every year..."

    Sonnige Grüße und ein schönes Wochenende

  • ...weil nicht alle Häuser klagen.

    Da steckt einfach Kalkül dahinter.

    Und Abbrechen können die das Klageprozedere ja immer noch rechtzeitg bevor es wirklich (Kosten-)Ernst wird oder darf man als Klinik auf die Klage bestehen mit dann Rechtskostentragung durch die Kassen? Wäre mir neu. Würde dem Gebaren hier aber vielleicht mal den Riegel vorschieben.

    MfG

    Rokka