ZE Pflegegrad 4 über Sozialamt

  • Liebe Forumsmitglieder,

    wir haben folgenden Fall:

    Patient, 94 Jahre, vermutlich russischer Einwanderer o.ä., Pflegegrad 4, betreut durch die Tochter, gepflegt daheim. Er ist gesetzlich krankenversichert, stationäre Abrechnung erfolgt normal. Allerdings trägt die KK die pflegerischen Leistungen nicht, die der Pflegegrad 4 mit sich bringt, dafür ist das Sozialamt zuständig.( Pflegedienst, usw.)

    Unterlagen dazu liegen uns (jetzt) vor.

    Nun löst sich in der Abrechnung das ZE bei Pflegegrad 4 aus. Die KK weist die Rechnung zurück, es wäre bei ihnen kein Pflegegrad hinterlegt.

    Wer trägt denn in diesem Fall die ZE- Kosten?:/

    Muss man darauf verzichten? Oder schickt man das an das entsprechende Sozialamt?

    Hatte jemand diese Konstellation schon und kann mir helfen?

    Ich danke schon mal für die Bemühungen.

  • Hallo Snow,


    Von so einer Konstellation habe ich noch nie gehört, aber rein pragmatisch würde ich sagen, die KK muss die ordnungsgemäße Abrechnung der Krankenbehandlung voll bezahlen. Dass die Pflegeleistungen nach SGB XI von einem anderen Kostenträger bezahlt werden, müsste für die Krankenhausbehandlung nach SGB V völlig unerheblich sein.

    Auch bei anderen Patienten werden die Pflege- ZE‘s ja nicht aus dem Topf der Pflegekasse bezahlt.

    Schwierig wird es dann, wenn der Patient gar keinen Pflegegrad hätte sondern vom Sozialamt nur Leistungen analog einer Pflegebedürftigkeit beziehen würde. Aber das scheint ja hier nicht der Fall zu sein.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen Snow,

    Guten Morgen Breitmeier,


    das ist ja wirklich mal ein merkwürdige Konstellation bzw. Aussage der KV. Und ich bin der gleichen Auffassung wie Breitmeier, dass die KV das zahlen muss, denn es geht ja hier nicht um eine stationäre Pflege sondern um einen stationären Krankenhausaufenthalt.

    Was mich stutzig macht ist, dass die KV nichts vom PG4 wissen will. Wenn die Tochter den Vater versorgt, so erhält sich doch sicher auch Pflegegeld, auch wenn dies die Sozialstation ausbezahlt.

    Jedoch habe ich in den letzten Wochen öfter mal gehört, dass auch in der stationären Pflege wohl häufig andere PGs an die Pflegekassen gemeldet werden, als sie bei der KV einliegen und die dürften dies auch.
    Für mich hat das auf schwäbisch ein "G'schmäckle". Hat jemand von Ihnen ähnliches gehört? Gibt es hier Referenzstellen die nachlesbar wären?


    Einen sonnigen Dienstag Ihnen allen.

    Es lebe die Klassifikation!



    Ihr Morbus MedCo


    Verrücktsein vereinfacht Vieles

  • Guten Tag,


    u.U. ist die Vorversicherungszeit ( 2 Jahre innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Antragstellung) nicht erfüllt um Leistungen aus der Pflegeversicherung zu bekommen. In diesen Fällen erhält man Pflegeleistungen, nach Einstufung in einen Pflegegrad, von einem Sozialamt.

    Die Krankenkassen erhalten i.d.R. keine Informationen darüber.

    Wir übermitteln den Krankenkassen entsprechende Nachweise über den bestehenden Pflegegrad, dann wird das ZE bezahlt.

  • Vielen herzlichen Dank für die Antworten, wir schauen jetzt mal....

    Ich bin mir nur nicht so ganz sicher in Fragen Datenschutz wegen des Übermittelns der Nachweise an die KK und....dass diese dann auch zahlt.


    Wir haben vorerst schon mal die Rechtsabteilung in den Fall eingebunden.

  • Moin,

    um etwas Licht ins Dunkel zu bringen:

    Vermutlich ist die Aussage "ist gesetzlich versichert, jedenfalls rechnen wir über Kasse ab" nicht so ganz korrekt. Es gibt nämlich die Leistungsaushilfe nach §264 SGB V, das gilt nicht als gesetzlich versichert! Gilt u.a. für Sozialhilfeempfänger und/oder Asylbewerber, die nicht über andere Versicherungstatbestände wie z.B. Hartz IV versichert sind.


    Exkurs: Dieser Personenkreis galt vor Einführung dieser Regelung als Selbstzahler, d.h. sie genossen die Vorteile als Privatpatient, keine Einschränkungen bei (Bagatell)Arzneimitteln, keine Budgetregelungen, Zahnersatz Vollversorgung usw. >>> die Sozialämter (also wir Steuerzahler) mussten die Privatrechnungen bezahlen. Um diese Ungerechtigkeit gegenüber den GKV-Patienten zu beseitigen, wurde die Regelung in dem genannten §§ getroffen. Dieser Personenkreis wird einer aushelfenden Krankenkasse zugewiesen und erhält von dieser auch eine Versichertenkarte. Allerdings haben sie nicht den Status 1, 3 oder 5 sondern 4 oder 9 und gelten nicht als Versicherte bzw. Mitglieder der Kasse!

    Da diese Regelung nur die Krankenversicherung und nicht die Pflegeversicherung betrifft, muss die KK nicht unbedingt etwas von dem Pflegegrad wissen. Das kann also sehr gut sein. In der Regel haben diese Patienten (die Pflegeheime) aber einen Bescheid des Sozialamtes über die Anerkennung eines Pflegegrades. Dieser müsste dann ggf. der KK als Nachweis zur Verfügung gestellt werden.


    Und zu der anderen gestellten Frage: Pflegestufen wurden 2017 in Pflegegrade umgewandelt, hier stimmen die von Patienten genannten Zahlen nicht immer mit der aktuellen überein.


    Gruß

    zakspeed

  • Und zu der anderen gestellten Frage: Pflegestufen wurden 2017 in Pflegegrade umgewandelt, hier stimmen die von Patienten genannten Zahlen nicht immer mit der aktuellen überein.


    Gruß

    zakspeed

    Guten Morgen zakspeed,


    das ist mir durchaus bekannt, wohl gab es aber Fälle, die im Überleitungsbescheid PG2 stehen hatten, vom Heim aber über PG3 abgerechnet werden.
    Darüber wüsste ich gern mehr.


    Einen schönen Frühlingsvorgeschmack Tag an Alle

    Es lebe die Klassifikation!



    Ihr Morbus MedCo


    Verrücktsein vereinfacht Vieles

  • Hallo Morbus MedCo,


    Da fallen mir spontan 2 Erklärungen ein:

    Entweder ein Schreibfehler auf dem Pflegeüberleitungsbogen des Heims

    Oder das Heim rechnet einen höheren Betreuungsaufwand ab, als von der Kasse/ dem zuständigen Gutachter für erforderlich erachtet. Das gibt es natürlich.

    Relevant für die Abrechung kann ja nur der offizielle und gültige Einstufungsbescheid des Kostenträgers sein. Aber wie kriegt man das bei der von Ihnen genannten Patientengruppe zweifelsfrei raus??

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Liebe Forumsgemeinde,


    wir haben folgenden Fall: bei 68jährige Patientin (Rollstuhlfahrerin, Z.n. Apoplex, PKMS) wurde der Pflegegrad 5 von der KK "abgelehnt" bzw. das ZE 163 wurde abgewiesen. Der Fall wurde vom MDK geprüft und grundsätzlich alles bestätigt bis auf die von der KK gewünschte Überprüfung des Pflegegrades, da verweigert sich der MDK vor Ort.

    Der Pflegegrad wäre der Kasse nicht bekannt (die Dame ist seit 20 Jahre pflegebedürftig, hat vor 5 Jahren die KK gewechselt).

    Wer muss grundsätzlich nachweisen, das ein Pflegegrad vorliegt? KK oder KH?


    Die Recherche hat ergeben, dass die Patienten von der BG eingestuft wurde (Bescheid liegt mir nun vor) und den Pflegegeldhöchstbetrag seit Jahren erhält. Ist die (höchste) BG-Einstufung gleich zu setzen mit dem (höchsten) Pflegegrad?


    Die pflegeaufwändige Patienten kommt regelmäßig ins Haus, seit Prüfung des besagten Falles wurden alle nachfolgenden Fälle mit ZE 162/ZE163 verweigert.


    Ich danke Ihnen schon mal für Ihre Bemühungen.

  • Hallo Eniele21 !


    Da der Kode 9-984 laut ICD 10 Hinweis an eine Pflegebedürftigkeit nach dem 11. Buch des SGB ( Pflegeversicherung) gebunden ist, aber ihre Patietin anscheinend nur Leistungen der gesetzlichen Unfallversicherung ( 7. Buch SGB, Kostenträger: BG) erhält, erscheint mir die Weigerung der Kasse korrekt.

    Der Hinweis lautet: „Diese Kodes sind für Patienten anzugeben, die im Sinne des §14SGBXI pflegebedürftig und gemäß §15SGBXI einem Pflegegrad zugeordnet sind.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    darauf wird es wohl hinaus laufenX/. Wobei ich immer noch finde, dass dies systematisch fehlerhaft ist. Schließlich sollte ja über das ZE Pflegebedürftigkeit der zusätzlich Aufwand durch die Pflegebedürftigkeit des Patienten finanziell unterstützt werden. Wer schlussendlich für die Pflegebedürftigkeit aufkommt (Versorgungsamt, Kasse, BG,...) sollte doch egal sein.


    Danke !

  • Moin,

    wobei sich mir gerade die Frage stellt, ob sie nur deshalb keine Pflegestufe bei der Pflegekasse hat, weil eine gleichwertige vorrangige Leistung eines anderen Trägers vorliegt?


    Und: wieso soll die Krankenkasse ein ZE für eine Tatsache zahlen (nämlich die Pflegebedürftigkeit), wenn hier eindeutig die Ursache in einem Arbeitsunfall zu finden ist?! Hier müsste man das ZE ggf. der BG in Rechnung stellen.

    Ist die KK denn überhaupt Kostenträger der Behandlung? Auch hier könnte ja die BG zuständig sein?!


    Gruß

    zakspeed