BG Fall Hauptdiagnose?

  • Guten Morgen an das Forum,

    ich habe einen Fall der von der BG abgelehnt wurde.

    Pat kommt mit Arbeitsunfall , Trauma ins Gesicht durch Gegenstand, musste stationär abgeklärt werden, also BG.

    Nun ist bei einer Untersuchung als Zufallsbefund ein Aneurysma festgestellt worden, da wir eine Neuroradiologie haben ist dann einige Tage später in diesem Aufenthalt eine Versorgung des Aneurysma durchgeführt worden.

    Nun haben wir die HD S001 Prellung des Gesichts(Auge) dazu die Angioprozeduren und das ganze ergibt eine DRG 801B.

    BG hat die Unterlagen angefordert und in einem Schreiben mitgeteilt das sich der Patient nach einer Gesichtsprellung stationär bei uns befand aber die HD nicht korrekt ist und das unfallunabhängige Aneurysma als HD zu wählen ist und der Fall auch durch die KK und nicht die BG zu zahlen ist.

    Nun endlich meine Frage:

    1)Aufnahmeanlass für mich der Arbeitsunfall und die Gesichtsprellung, Aneurysma Zufallsbefund und ND , oder

    2)nach retrospektiver Sicht Aneurysma bestand schon bei Aufnahme(nur nicht bekannt) war nicht Anlass für Aufnahme aber hat den größeren Ressourcenverbrauch also deshalb HD und die Gesichtsprellung als Arbeitsunfall ND?? DRG B02E, nur ca. 100 Euro weniger.


    Für mich ist die Variante 1 logischer, aber ich verstehe das die BG den teuren Aufwand der Aneurysmaversorgung nicht zahlen möchte , es geht mir hier nicht um den Erlös sondern wie argumentiere ich korrekt und wie sehen Sie das?? Danke für Ihre hoffentlich vielen Beiträge.

    MfG

    Mit freundlichem Gruß


    Skorpion

  • Hallo,

    für mich die operative Versorgung des bei Aufnahme vorhandenen Aneurysmas nach den DKR die HD. Welcher Kostenträger was wann zahlt ist in FPV und DKR nicht festgelegt und muss dann ggf. zwischen den beiden geklärt werden.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Skorpion,

    sehe das auch so wie Herr Horndasch: wichtig sind die Formulierungen der DKR "nach Analyse" und "hauptursächlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes" (eben nicht: stationäre Aufnahme). So mag die Gesichtsprellung Einweisungsdiagnose und auch ursächlich für die initiale Entscheidung zur weiteren stationären Abklärung gewesen sein, nach Analyse hat jedoch das Aneurysma bei Aufnahme vorgelegen und ist eben nicht erst im Verlauf aufgetreten und hat dann den stationären Aufenthalt bestimmt. Die BG muss dann die volle DRG zahlen und kann sich ggf. Teile der Kosten bei der GKV zurückholen.


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,


    ich sehe das anders:

    Richtig ist, dass es bei der Wahl der Hauptdiagnose nicht nur um die Aufnahme geht, sondern der Aufenthalt als Ganzes retrospektiv betrachtet wird, Kriterium bleibt aber die Veranlassung des Aufenthaltes. Die Hauptdiagnose muss also in irgendeiner Form den Aufenthalt mit veranlasst haben.


    Dies ist jedoch hier meines Erachtens nicht der Fall. Das Aneurysma war bei Aufenthalt zunächst nicht bekannt und offensichtlich auch symtomlos. Der Patient war allein wegen der Prellung stationär behandlungsbedürftig. Das Aneurysma war ein Zufallsbefund, die Behandlung weder ursächlich für diesen Aufenthalt noch zwingend dabei erforderlich.


    Hinsichtlich der (primären) Zahlungspflicht der BG stimme ich überein, es sei denn, der Unfallhergang wird als ganzes von der BG als Arbeitsunfall in Frage gestellt.


    Schöne Grüße

  • Hallo Forum,

    aus meiner Sicht ist auch die Prellung Hauptdiagnose.

    Das es sich um einen BG-lichen Fall handelt, ist zunächst die BG als Kostenträger zuständig. Die Differenz zwischen den Kosten der BG-Heilbehandlung und des nicht-BG-lichen Teils müssen BG und Kasse untereinander ausmachen. Dies ist nicht Aufgabe des KH.

    Die Aufteilung ässt sich ja problemlos über die Diagnosen / Prozeduren darstellen.

    Viele Grüße

    Dr. Frank Holzwarth
    FA für Chirurgie / Notfallmedizin
    Medizincontrolling

  • Hallo zusammen,


    Auch für mich ist die Prellung klar HD, weil der Arbeitsunfall den Aufenthalt veranlasst hat.

    Zur Kostentrennung kann ich leider nichts Fachkundiges beisteuern.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen,

    vielen Dank für Ihre fundierten Meinungen, ich habe ein Schreiben für die BG aufgesetzt in dem ich die Meinung der Gesichtsprellung als HD vertreten werde. Vielen Dank und Frohe Ostern.

    Mit freundlichem Gruß


    Skorpion

  • Hallo,


    ich erinnere mal dran, dass es Urteile gibt, die das relativieren, z. B. Aufnahme zur TEP, dann Colon-CA festgestellt, keine TEP, aber Colon-CA-Behandlung. HD = Colon-CA. Warum im vorliegenden Fall dann die HD die Prellung bleiben soll, erschließt sich mir nicht, auch nicht im Sinne der DKR. Es geht um HAUPTSÄCHLICHE Veranlassung des AUFENTHALTES, nicht um 1. Aufnahmediagnose. Der Aufenthalt wurde hauptsächlich durch das Aneurysma veranlasst, nicht die Prellung. Die HD wird bekanntermaßen am Ende des stationären Aufenthaltes, nach Analyse aller Befunde/Informationen festgelegt, nicht am Anfang.


    Zudem ist bei BG-Fällen zu unterscheiden, ob der Fall zu Lasten dieser eingeleitet wurde, sich aber die HD dann ändert. Hierzu gibt es Absprachen zw. den Kassen und Unfallversicherungen, wie der Ausgleich zu erfolgen hat. Diesbezüglich muss die Klinik nichts tun, dass läuft von alleine im Hintergrund:

    Ausgleich = (DRG-Betrag Rechnung) - (DRG Betrag der simulierten DRG ohne unfallbedingte Diagnosen/Prozeduren).

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau

  • Hallo Herr Selter,

    natürlich gibt es auch andere Beispiele und einige „merkwürdige“ Urteile zur HD.

    In Ihrem Beispiel würde man aber formal sagen, dass die SDKR 0201 über der ADKR D002 steht. Daran fehlt es im konkreten Fall.

    „Veranlassung“ des Aufenthaltes bezieht sich nach meinem Wortverständnis primär auf den kausalen Grund der Aufnahme. Wenn die DKR D002 etwas anderes hätte regeln sollen, müsste dort z.B. Stehen: „Die Diagnose, die den stationären Aufenthalt hauptsächlich geprägt hat“.


    Aber diese Diskussionen sind ja schon an vielen Beispielen ohne allgemein akzeptierten Konsens geführt worden.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo zusammen,

    ich verweise nochmal auf die Ausführungen des BSG: "Maßgeblich ist dabei allein der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen keine Rolle. Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung."


    Wenn ich das wirklich ex post betrachte, geht die Prellung m.E. weiterhin nicht als HD durch. Aber im Falle eines Rechtsstreits mit der BG wäre ja nicht der 1. Senat zuständig sondern der 2. - evtl. gibt es da ja abweichende Auffassungen... ;)

  • Wie steht es denn dann mit dem Beispiel 1 der DKR D002?


    Dort wird ausgeführt: "Entscheidend für die Auswahl der Hauptdiagnose sind die Umstände der Aufnahme. Somit ist der Myokardinfarkt die Hauptdiagnose, weil dieser die Aufnahme hauptsächlich veranlasste."

    Viele Grüße,

    V. Blaschke

    _____________________
    Dr. med. Volker Blaschke

  • Ist einfach ein schlecht formuliertes Beispiel...:rolleyes:

    Mit freundlichen Grüßen

    D. D. Selter

    Ärztlicher Leiter Medizincontrolling

    Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau