Wo biegt die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung ab zu § 301

  • Hallo,

    Interessantes ergibt sich aus den Urteilen des BSG vom 1.7.2014 zur Frage, wo die SR-Prüfung zum § 301 abbiegt.

    Es ging um die Kodierung eines OPS mit einer Stufenklage, zunächst Herausgabeanspruch der Akte, dann Zahlung eines ggf. strittigen Betrages:

    Hierzu führt das BSG (B1 KR 48/12 R - RNr. 13) aus:

    • "Die Voraussetzungen des Herausgabeanspruchs sind erfüllt. Nach §  275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, ua bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MD einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, wenn die Abrechnung ... Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MD nicht beantworten kann." (Hervorhebung durch Verfasser)

    Unmittelbar zuvor, am gleichen Taghat das BSG entschieden (B 1 KR 29/13 R - RNr. 20):

    • "Anders als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung unterliegt die Überprüfung von Auffälligkeiten der Abrechnung nach § 275 Abs 1c SGB V einem speziellen prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot."

    Muss dann doch heißen, dass der Herausgabeanspruch entsprechender Unterlagen auch bei der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 beruht und kurz dahinter biegt dann die SR-Prüfung ab Richtung § 301 ohne § 275 Abs. 1c (Aufwandspauschale, 6-Wochengrenze) zu erreichen.

    Oder habe ich da etwas falsch verstanden?

    Viele Grüße

    Medman2

    Einmal editiert, zuletzt von medman2 (26. April 2019 um 15:03)