MDK-Reformgesetz - Referentenentwurf 03.05.2019

  • Guten Tag,


    wie definiert sich eigentlich der Begriff "geminderter Abrechnungsbetrag"? - Dieser beinhaltet meiner Kenntnis nach ja auch die Anteile für Pflege.

    Wird nach MDK - Begutachtung die Gesamtabrechnung entsprechend der Vorgaben des MDK - Reformgesetzes prozentual gemindert, reduziert sich entsprechend auch der Pflegeerlös - Anteil. Ist dem wirklich so?


    Viele Grüße und Dank vorab


    Stephan Wegmann

  • Guten Abend Forum (und nachträglich noch ein gutes neues 2020),


    interessante Frage von Herrn Wegmann! Da der zusammen mit der Fallpauschale ausgezahlte Pflegeanteil lediglich den Charakter einer Abschlagszahlung hat (die Kosten für die Pflege "am Patientenbett" werden ja gemäß PPSG letztendlich in voller Höhe erstattet), müsste sich der "geminderte Abrechnungsbetrag" als Bemessungsgrundlage für "Strafzahlungen" eigentlich nur auf den aDRG-Anteil beziehen...


    Beste Grüße

  • Hallo,

    • in 2020 werden 10% des Differenzbetrages als Strafaufschlag fällig : "Im Jahr 2020 haben die Krankenhäuser neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag in Höhe von 10 Prozent dieses Differenzbetrages, mindestens jedoch in Höhe von 300 Euro an die Krankenkassen zu zahlen."
    • ab 2021 beruht der Aufschlag ebenfalls auf dem Differenzbetrag: "Die Krankenhäuser haben bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt 25 Prozent ...".

    Zusammenfassend wird bis dahin der Pflegeerlös nicht tangiert.


    Im Rahmen der Limitierung des Aufschlags ("höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages") kann allerdings der Pflegeerlös, der ja im geminderten Abrechnungsbetrag verbleibt, betroffen sein, wenn der Differenzbetrag entsprechend hoch ist. Wenn die Limitierung gerade greift, kann man den Pflegeerlös als um 10% gekürzt betrachten.

    Im Sinne von "political correctness" (lasst der Pflege ihre Erlöse) wäre es besser gewesen, den geminderten Abrechnungsbetrag um die Pflegeerlöse zu reduzieren und die Limitierung nach diesem Betrag festzusetzen.

    Allerdings handelt es sich immerhin um eine Limitierung, die eine weitere Erhöhung des Strafabschlages verhindert.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo Medman2 & Forum,


    was ich bei der Methodik etwas hinterlistig fände (so ich sie denn richtig verstanden habe) möchte ich an nachfolgendem, fiktiven Beispiel erläutern:

    Wenn ich z.B. die DRG F43C nehme mit einer tatsächlichen Liegedauer von 30 Belegungstagen, so rechne ich erst mal (bei einem für dieses Bsp zugrunde gelegten Basisfallwert von €3.671,18) €19.031,09 ab. Dieser Betrag setzt sich zusammen aus dem effDRG-Entgelt von €9.904,84 (incl. Zuschlägen wegen oGVD-Überschreitung) und dem effPflegeentgelt von €9.126,25.

    Kürzt der MDK (Pardon, jetzt: MD) den Fall auf 20 Tage herunter, so ergäbe dies für die F43C einen Gesamterlös von €13.085.11 (€7.000,94 effDRG-Entgelt und €6.084,17 effPflegeentgelt). Soviel hätte es auch gegeben, hätte der Fall a priori nur 20 Tage gelegen. Die Differenz wäre dann €5.945,98. Ist das dann auch der "Differenzbetrag", welcher zur Ermittlung der Strafzahlung als Grundlage dient? Falls ja, wären 10% davon €594,60.


    Würde man dagegen berücksichtigen, dass der mit der Rechnung ausgezahlte Pflegeanteil nur eine Abschlagszahlung auf die tatsächlich angefallenen Pflegekosten ist, und deren Erstattung vom MD nicht tangiert wäre, so müsste man bei Erlösminderung wegen sekFB eigentlich nur mit den effDRG-Entgelten rechnen, also €9.904,84 - €7.000,94 = €2.903,90 als "Differenzbetrag". 10% davon wären mit €290,39 weniger als die mindestens €300,-, so dass ich im zweiten Fall €294,60 weniger "Strafe" zahlen müsste.


    Somit ist auch mir weiterhin unklar, wie sich "Differenzbetrag" speziell in seiner Funktion als Bemessungsgrundlage für die Strafzahlung definiert.


    Beste Grüße

  • Hallo Cardiot,


    jetzt geht es ins Kleingedruckte.


    Zunächst fällt in Ihrem Beispiel auf, dass der aGRD-Erlös nur unwesentlich höher ist als das effPflegeentgelt. Grund ist vermutlich, dass es sich um eine intensivmedizinische DRG handelt.

    Im Durchschnitt sollen die Pflegeerlöse rund 20 % der Gesamterlöse im bisherigen DRG-System ausmachen.


    Recht vielen Dank für Ihr differenziertes Beispiel. Ich hatte bisher einen grundsätzlichen Verständnisfehler dahingehend, davon auszugehen, dass die Pflegeerlöse, wie bisher, bis zur oGVD pauschal vergütet werden und erst bei Überschreitung nach den genannten Sätzen. Das ist aber nicht so, da die Pflegeerlöse zunächst - im Sinne eines Abschlages - streng nach Verweildauer vergütet werden.

    Kürzt der MDK (Pardon, jetzt: MD) den Fall auf 20 Tage herunter, so ergäbe dies für die F43C einen Gesamterlös von €13.085.11 (€7.000,94 effDRG-Entgelt und €6.084,17 effPflegeentgelt). Soviel hätte es auch gegeben, hätte der Fall a priori nur 20 Tage gelegen. Die Differenz wäre dann €5.945,98. Ist das dann auch der "Differenzbetrag", welcher zur Ermittlung der Strafzahlung als Grundlage dient? Falls ja, wären 10% davon €594,60.

    Die oGVD der F43C beträgt 24 Tage (erster Tag mit Zuschlag). Für die - ausgegliederte - aDRG-Bewertungsrelation (1,907) ist eine weitere "Kürzung" auf 20 Tage ohne Belang, da diese unverändert bleibt.

    Für den Pflegerlös ist § 275c Abs. 6 einschlägig, so dass dieser nicht gekürzt wird.


    Es resultiert im Ergebnis für 2020 die von Ihnen genannte zweite Alternative. Allerdings ist im Hinblick auf die Regelung ab 2021 (§ 275c Abs. 3 S. 2) eine andere Betrachtungsweise erforderlich:

    effDRG-Entgelt 7.000,94 €

    Pflegeerlös (unverändert) 9.126,25 €

    Gesamt: 16.127,19 € (davon 10% als Maximalwert des 25%/50%-Abschlages ab 2021 = 1.612,72 €)

    Differenz (19.031,09 € - 16.127,19 € = 2.903,90 €) x 10% = 290,39 €

    Wg. Mindestabschlag resultieren 300 €.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Medman2 & Forum,


    lieben Dank für die Klarstellung. Somit bezieht sich "Differenzbetrag" ausschließlich auf den aDRG-Anteil. Das würde dann auch die Frage von Herrn Wegmann (Münsterländer) beantworten.


    Schönen Sonntag und beste Grüße

  • Hallo Cardiot,


    nach meinem (!) Verständnis ja.


    Die Frage von Herrn Wegmann stellte allerdings auf den "geminderten Abrechnungsbetrag" ab. Und in dem ist - nach meinem (!) Verständnis - der Pflegeerlös enthalten. Dies beeinflusst den unmittelbaren Strafaufschlag von 10%/25%/50% nicht. Es beeinflusst allerdings die Maximalgrenze des 25%/50% Aufschlags ab 2021.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo zusammen,


    bei scheinbar noch bestehender Rechtsunsicherheit (wie vor Wochen z.B. auch beim Erörterungsverfahren) sollte angeblich am 14.01.20 eine Klärung/Klarstellung erfolgen, ob die Fälle aufgenommen vor dem 01.01.20 mit Rechnungseingang bei der Kasse aber ab 01.01.20 tatsächlich in die Prüfquote/Strafzahlung fallen, oder nicht. Dies´ soll angeblich auch der Grund sein, warum die Krankenkassen bisher zu derartigen Fällen (bis auf ganz wenige Ausnahmen) so gut wie noch keine MDK-Prüfaufträge erteilt haben.


    Im Internet konnten wir nichts weiter dazu finden bisher. Hat jemand weitere Informationen zu diesem Thema? (und wenn ja, ggf. auch mit Quellenangabe)


    Danke vorab und Grüße ins Forum

  • Hallo,


    die im Internet verfügbare Version des MDK-Reformgesetzes aus dem BGBL vom 20.12.2019 ist anscheinend nicht druckbar, nicht kopierbar und kann nicht mit Markierungen versehen werden.

    Gibt es eine Version, die bearbeitbar ist?


    Viele Grüße - NV

  • Hallo NuxVomica,


    die PDF-Datei aus dem Download einfach mit einem PDF-Creator (z.B. PDF24) lokal auf dem eigenen PC öffnen/laden und dann neu daraus abspeichern. Dann geht kommentieren, markieren, drucken usw.

  • Hallo zusammen,


    es gibt eine Internetseite, auf der das Bundesgesetzblatt ohne Kopierschutz veröffentlicht wird:

    https://offenegesetze.de/veroeffentlichung


    Das MDK-Reformgesetz findet sich dann hier:

    https://media.offenegesetze.de…/bgbl1_2019_51.pdf#page=3


    Schönen Tag