MDK-Reformgesetz - Referentenentwurf 03.05.2019

  • Schönen guten Morgen,


    Kodierrevisionen am Ende des Jahres werden dann wohl hinfällig

    Ich nehme mal an, dass genau dies ein Ziel dieser Regelung ist. Und ich halte es für durchaus sinnvoll, dass die Krankenhäuser ihre Qualitätssicherung für die Abrechnung vor dem Versenden der Rechnung vornehmen. Inzwischen gibt es dazu ja auch schon recht brauchbare technische Lösungen. Allerdings sollte dann die dafür notwendige Zeit auch endlich mal bei den Fristen für den Datenaustausch noch §301 SGB V berücksichtigt werden, denn die Entlassanzeige, die ja aktuell die Diagnosen und Prozeduren enthält, sollte ja nach 3 Tagen rausgehen. Sinnvoll wäre sowieso eine Trennung von Entlassanzeige (= lediglich die Information: Patient wurde entlassen) und der Kodierung. Es gibt allerdings immer noch Fälle (z. B. später Eingang von Ergebnissen diagnostischer Aufträge), die inhaltlich Einfluss auf bereits durchgeführte Kodierung haben könnten.


    Bei einem formalen Fehler ist die Rechnung nicht korrekt und daher auch keine "rechnungsbegründende Unterlage". Bei Fallzusammenführungen ist ja geregelt, dass die ursprüngliche Rechnung storniert wird, also auch kein Problem.


    Das grundsätzlich Problem sehe ich allerdings darin, dass dem Krankenhaus weiter Pflichten hinsichtlich der Abrechnungsqualität auferlegt werden, wärend beim MDK abgesehen vom Verwaltungsrat alles beim Alten bleibt. Qualitätsvorgaben für den MDK und die Begutachtung wären angebracht, z. B. ein Facharztstandard (= Begutachtung durch einen Facharzt der zu begutachtenden Fachrichtung) schon einmal ein Anfang.


    Außerdem muss verhindert werden, dass aufgrund des Aufrechnungsverbots jetzt Krankenkassen die Rechnung formal oder grundsätzlich infrage stellen, ohne den MDK einzuschalten (kommt bei einigen Kassen jetzt schon vor). Es muss klar sein, dass die Rechnung mit dem Eingang der "rechnungsbegründenden Unterlagen" fällig ist und eine Änderung im Sinne der Krankenkasse nur über eine Prüfung nach § 275 Abs 1c bzw. im Rahmen der PrüfVV möglich ist.


    Wunderbaren Tag wünsche ich

  • So, der Kabinettsentwurf ist noch nicht offiziell veröffentlicht, aber natürlich haben die KKen ihn bereits vorliegen und zerpflücken ihn öffentlichkeitswirksam. Wie man den bislang vorliegenden Pressemeldungen der diversen Kassenorganisationen entnehmen kann, hat sich ggü. dem Referentenentwurf nochmal einiges zu Gunsten der KH getan: so wird die maximale Prüfquote auf 15% begrenzt (Fehlerquotenabhängig dann 5%, 10% oder 15%), es soll die Strafzahlung auf max. € 1500 pro Fall gedeckelt werden, es soll für die Quotenermittlung nicht mehr auf die korrekte Abrechnung sondern auf eine "regelkonforme" Abrechnung ankommen (da jubiliert der Jurist!), andererseits bleibt es wohl bei der 1-Schuss-Regelung bei der Abrechnung, sprich nachträgliche Änderungen durch das KH fallen weg, zudem wird aus der 6-Wochenfrist zur Einleitung der Prüfung nun eine 3-Monatsfrist.


    Falls jemand noch weitere Infos hat, gerne her damit...


    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag

    Vielen Dank für die Hinweise


    Zur Erinnerung

    In der Regel gilt das, was der frühere Bundesverteidigungsminister und Fraktionsvorsitzende der SPD, Dr. Peter Struck, einmal als "erstes Strucksches Gesetz" bezeichnete:


    "Kein Gesetz kommt aus dem Parlament so heraus, wie es eingebracht worden ist."




    Gruß

    Eberhard Rembs

  • Hallo,


    nach erster Durchsicht ergeben sich folgend wesentliche Änderungen zum Referentenentwurf:

    • Frist zur Einleitung einer Prüfung wird auf 3 Monate verlängert
    • Strukturprüfung ausschließlich durch MDK (keine externen Gutachterdienste mehr)
    • Meldepflicht bei Nichteinhaltung der Strukturmerkmale durch das KH
    • Verwaltungsrat jetzt aus 16 KK-Vertretern sowie mit Benennung durch das Land: 5 Patientenvertretern und jeweils 1 Vertreter der Ärztekammern und Pflegeverbände, wobei die letztern kein Stimmrecht haben
    • SMD der Knappschaft-Bahn-See bleibt bestehen
    • Begrenzung der Strafzahlung auf max. 1.500€ pro Fall
    • Leistungen, die als Primäre Fehlbelegung begutachtet werden, können - nur falls es keine andere Abrechnungsmöglichkeit gibt - vorstationär aberechnet werden

    Bis auf die letzten beiden Punkte sind dies aus meiner Sicht Rückschritte. Der Verwaltungsrat ist jetzt wieder von den Kassenvertretern dominiert, auch wenn sie nicht selbst Kassenangestellte sein dürfen. Und die Knappschaft kann weiterhin (mehr oder weniger) machen, was sie will.


    Mal schauen, was dabei dann am Ende rauskommt

  • Guten Tag

    (16.07.19) Der AOK-Bundesverband hält die Reformvorschläge zur Krankenhausabrechnung weiterhin für nicht sachgerecht. Vorstandsvorsitzender Martin Litsch erklärt: "Die Krankenhausabrechnungsprüfung effizienter zu gestalten, kann nicht bedeuten, dass fehlerhafte Abrechnungen gar nicht mehr in die Prüfung kommen.

    https://www.aok-bv.de/presse/p…gen/2019/index_22391.html


    „fehlerhafte Abrechnungen“



    17.7.19

    https://www.bkk-dachverband.de…ere-und-unabhaengige.html

    „Schließlich zeigt sich heute, dass jede zweite Krankenhausrechnung, die der Medizinischen Dienst prüft, falsch ist“



    Illusory Truth Effect - oder Wahrheitsillusion

    Wird etwas oft wiederholt, nehmen Menschen es zunehmend ernst

    Egal, ob die Aussage stimmt

    Wiederholung ist kein Beweis für die Wahrheit

    Auch intelligente Menschen unterliegen der Wahrheitsillusion



    Siehe die unten zitierte Arbeit

    In press, Personality and Social Psychology Bulletin

     Investigating the robustness of the illusory truth effect across individual differences in cognitive ability 



    “Conclusion

    In line with previous work, we found that individuals tend to believe repeated information more compared to new information. Across seven studies, this tendency was not reliably and substantially related to cognitive ability, need for cognitive closure, experiential thinking, and both self-reported and performance based measures of analytic thinking.

    The absence of an association between these key individual difference variables in judgment and decision making and the illusory truth effect is theoretically intriguing, and raises the question about which alternative factors may underlie the observed variance of the illusory truth effect. Given the ease by which repetition can influence the perceived truth, and the potential power of misinformation, we hope that the present contribution will inspire other scholars to further examine the potential role of individual differences in the illusory truth”



    Gruß

    E Rembs

  • Ich hoffe, meine Frage ist nicht zu blöd :)


    im Regierungsentwurf heißt es:


    "Ab dem Jahr 2021 gilt für eine Krankenkasse bei der Prü-fung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängig-keit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 3 wird vom Spitzenver-band Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnissedes vorvergangenen Quartals ermittelt und beträgt..bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrech-nungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt, "


    Ich verstehe es nicht so ganz.

    Werden dann alle Fälle die im letzten Quartal durch den MDK abgeschlossen wurden herangezogen und von diesen der Anteil der für uns positiven Fälle gegenübergestellt, ganz unabhängig wann die Schlussrechnung gestellt wurde?

  • Liebe Kollegen,


    das MDK-Reformgesetz sieht vor, daß die Quote der Prüfungen sich allein nach dem gehobenen oder gesenkten Daumen des MDK richtet. Diese Festlegung muß implizit davon ausgehen, daß der MDK und jede seiner Mitarbeiterinnen gottgleich, unabhängig, überparteilich, allwissend und unfehlbar sind. Denn sonst müßte ja eine Überprüfung & Korrektur dieser primären Entscheidung vorgesehen sein.


    Ich weiß - und vermutlich teilen Sie mein Wissen aus ähnlich schlechten Erfahrungen - daß diese Gottgleichheit zwar vom MDK gelebt wird, im Grunde aber eine Farce ist: Lieber Gesetzgeber - der MDK ist fehlbar!


    Heute morgen sagt mir z.B. der MDK-Gutachter, die Kasse habe nur nach einem medizinischen Zusammenhang gefragt bei einer möglichen Fallzusammenführung. Daß einer der Fälle ein Sternchen in Spalte 13 trägt und von der Zusammenführung ausgeschlossen ist, interessiere ihn nicht. Er schreibe jetzt ein negatives Gutachten, die FPV sei Leistungsrecht.

    Diese Ignoranz des ansonsten Gottgleichen verursacht hier zwei negative Voten für die beiden nicht zusammengehörigen Fälle, die ab 2020 mit in unsere Quote gehen würden.

    Sie haben sicherlich selbst sehr viele ähnliche Erfahrungen mit teils kuriosen Entscheidungen des MDK. Diesen Schatz an Erfahrungen sollten sie teilen.

    Das MDK-Reformgesetz wird jetzt vornehmlich von den Mitgliedern des Gesundheitsausschusses beraten. Aber abstimmen wird dann der gesamte Bundestag. Vielleicht haben die Abgeordneten von diesen Problemen noch nie gehört. Dann wäre es schade, wenn wir, also Sie und ich, den Abgeordneten nicht helfen würden, die richtigen Entscheidungen zu treffen und die Gesetze richtig zu formulieren.


    Wenden Sie sich also gern persönlich an Ihren Abgeordneten und insbesondere die Mitglieder des Gesundheitsausschusses. Wir können auch Lobby!;)


    Gruß

    Mc

  • McClane,

    die Zahl der Auseinandersetzungen vor Gericht wird vermutlich nicht sinken. Ggf. in der Menge des SG-Verfahren, kompensiert aber durch Interpretationsfrage wie die Ihre. Es ist ja gerade das umstrittene, dass die Quoten nicht am finalen Ergebnis, sondern an der Meldung der auffälligen Befunde festgemacht werden.

    In der Medizin wäre das so, als würde die Epidemiologie nicht auf die tatsächlich gefundene Pathologie, sondern auf die Erstbefunde abgestellt.

    Eine Klärung der Dissens-Gutachten gelingt oft erst nach Jahren, insofern ist jeder andere Weg auch nicht praktikabel. Inwieweit eine nachgelagerte Einigung mit den Kassen gelingt (die ja vor einer SG-Beauftragung auch gefordert wird), und inwieweit diese dann die Quote korrigiert, bleibt spannend.

    Gruß

    merguet