MDK-Reformgesetz - Referentenentwurf 03.05.2019

  • Hallo,

    ich habe noch drei Verständnisfragen:

    1. Die zulässige Prüfquote in einem Quartal berechnet sich ab 2021 nach dem Vorvorquartal. Welche Menge wird zur Berechnung der absoluten Zahl an prüfbaren Rechnungen zugrunde gelegt: Die Gesamtmenge der Rechnungen im Vorvorquartal oder im Prüfquartal?

    Beispiel: 9.000 Rechnungen von KK xy in Quartal 4.2020, 50% Rechnungskürzungen bei den Prüfergebnissen in Quartal 4.2020, daher Prüfquote von 10% im Quartal 2.2021.

    Im Quartal 2.2021 10.000 Rechnung von KK xy.

    Wieiviel Rechnungen dürfen von xy in Quartal 2.2021 geprüft werden: 900 oder 1.000?

    2. Muss vom GKV-Spitzenverband auch die absolute Anzahl an Prüfungen für jedes einzelne Krankenhaus veröffentlicht werden, die pro Krankenkasse durchgeführt werden können?

    3. Frage an die Juristen: Welche prozessuale Konsequenz ergibt sich aus dem Umstand, dass der Strafaufschlag von der Kasse nicht mehr im Rahmen eines Gleichordnungsverhältnisses bestimmt wird?

    Viele Grüße

    Medman2

  • Hallo,

    zu 1) Ich verstehe es so, dass die Anzahl der Schlussrechnungen im vorvergangenen Quartal die Grundlage zur Ermittlung der zulässigen Zahl der Prüffälle im Prüfquartal ist. Im Beispiel: 900 Prüffälle.

    Viele Grüße - NV

  • Hallo,

    zu beachten ist, dass die zugrundeliegenden Fälle der Abrechnungen, der eingeleiteten Prüffälle und der abgeschlossenen Prüffälle unterschiedlich sind, es wird der jeweilige Abschluss im Bezugsquartal gezählt:

    Schöne Grüße,

  • Guten Morgen,

    für die Sanktionshöhe im Jahr 2020 habe ich zwei verschiedene Interpretationen gefunden: Herr Schaffert schreibt in seinem sehr schönen Vortrag (vielen Dank dafür!), die 10% bezögen sich auf die Restsumme, die nach der Prüfung beim Krankenhaus verbleibt. Voelker & Partner beziehen die 10% auf das strittige Entgelt, also das, was abgezogen wird. Ich halte Herrn Schafferts Lesart für korrekt. Gibt es andere Meinungen?

    Viele Grüße
    C.Lehmann

  • Hallo Herr Lehmann,

    in 2020 bezieht sich der Aufschlag auf die Differenz (strittigen Betrag). Das stelle ich (für 2020) auch so dar. Erst ab 2021 bezieht sich der Aufschlag auf den gekürzten Rechnungsbetrag.

    Schöne Grüße

  • in 2020 bezieht sich der Aufschlag auf die Differenz (strittigen Betrag). Das stelle ich (für 2020) auch so dar. Erst ab 2021 bezieht sich der Aufschlag auf den gekürzten Rechnungsbetrag.

    :?:

    Sicher?

    "Ab dem Jahr 2021 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt ....25 Prozent im Falle....jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf."

    Den Aufschlag auf den unstrittigen Betrag zu erheben, wäre, .... keine Ahnung, da fehlten mir die Worte....

    Die 10% beziehen sich auf den übrig gebliebenen "unstrittigen" Rechnungsbetrag, oder?

    UPDATE:

    OK, jetzt konnte ich es nachvollziehen, was gemeint war.. .

    Versuche gerade auszurechnen, was das nächstes Jahr für uns bedeutet und kann nicht mehr klar denken. (Und nein, von den <60% sind wir zum Glück weit entfernt, im für uns positiven Sinne :) )

    stellv. Leitung Medizincontrolling
    Fachwirt Gesundheits- und Sozialwesen (IHK)
    MDA

    2 Mal editiert, zuletzt von papiertiger_2 (13. November 2019 um 14:45)

  • Hallo,

    sorry, da bin ich jetzt selbst mit den 10%en durcheinander gekommen.

    Der Aufschlag bezieht sich immer auf die Differenz zwischen Ausgangsrechnung und gekürzter Rechnung. 2020 sind es einheitlich 10% für alle, ab 2021 sind es 0%/25%/50% je nach Prüfquote, die sich wiederum nach dem Anteil "unbeanstandeter" geprüfter Rechnungen richtet.

    2021 ist der Kürzungsbetrag nach oben durch die 10% des geänderten Rechnungsbetrages begrenzt (2020 ist er nicht begrenzt)

    Schönen Gruß,

  • Hallo

    ,,... ab 2021 sind es 0%/25%/50% je nach Prüfquote..." --> soweit habe ich es verstanden.

    An einer Frage komme ich gedanklich nicht vorbei, bei 0% bleiben die mind. 300€ ,,Aufschlag" trotzdem bestehen oder fallen diese dann weg?

    Mit freundlichen Grüßen

    noskill

    Mit freundlichen Grüßen

    T. Berger

  • Ich verstehe es so (vielleicht ist aber auch nur die Hoffnung Mutter des Gedankens) dass man ab 2021 bei einer Nichtbeanstandungsrate ab 60% aus dem Schneider ist und keinerlei Aufschläge und Strafzahlungen anfallen.

    Viele Grüße - NV