stationäre Aufnahme nach Selbstzahlerleistung

  • Sehr geehrte Mitdiskutanten,

    im Augenblick sehe ich den Wald vor lauter Bäumen nicht und hoffe auf eine Erklärung Ihrerseits:

    Wir haben eine Patientin mit Sterilisation als klassische Selbstzahlerleistung, aufgrund von Komplikationen muss diese dann stationär verbleiben. Der AOP-Vertrag mit den dortigen Regelungen bezüglich tagesgleicher stationärer Aufnahme greift hier ja nicht. Wie kann ich diesen Behandlungsfall "abrechnungstechnisch" führen?

    - Selbstzahlerleistung des Grundeingriffes und vollstationärer Aufnahme als Notfallaufnahme über die GKV?

    - Die Kodierung der Diagnosen wären dann ja "allein" die zur Aufnahme führenden medizinischen Komplikationen?

    Vielen Dank im Voraus

    MfG stei-di

  • Hallo stei-di,

    § 52 Abs. 2 SGB V dürfte hier nicht greifen, da eine Wunsch-Sterilisation wohl kaum als ästhetischer Eingriff klassifiziert werden kann (würde dann aber auch nur im Innenverhältnis von GKV zu Patient greifen). Ich würde den Fall dann wie von Ihnen vorgeschlagen mit der GKV abrechnen und mit der Abrechnung direkt per DTA darauf hinweisen, dass es sich um eine Komplikation nach ambulanter medizinisch nicht -indizierter Wunschbehandlung handelt ggf. unter Kodierung eines passenden Y- oder Z-Kodes.

    MfG, RA Berbuir

  • Guten Morgen,

    im Rahmen einer Mammareduktionsplastik bds. als Selbstzahlerleistung ist es postoperativ (14 Tage später) zu einer Wundinfektion mit Öffnung der Narbe gekommen. Die Patientin wurde nun nach Selbstvorstellung über die ZNA stationär aufgenommen und es erfolgte ein Wunddebridement mit Anlage einer VAC. Der Wechsel ist bereits für Montag geplant.

    Bei der Mammareduktionsplastik handelt e sich um eine ästhetische OP, da der Kostenträger die OP leider abgelehnt hat.

    Ich bin leider etwas irritiert wegen der Abrechnung:

    - Komplikation als Selbstzahlerleistung, oder

    - vollstationärer Aufnahme als Notfallaufnahme über die GKV?

    Gibt es hierfür eine gesetzliche Grundlage?

    Viele Grüße und ein schönes Wochenende

    DianaM

  • Guten Morgen DianaM.

    ich würde hier eine vollständige Abrechnungen gegenüber der GKV durchführen und auf die Ausführungen des §52 Abs. 2 SGB V verweisen. Die Formulierung zielt auf eine angemessene Kostenbeteiligung im Verhältnis zwischen GKV und Versicherter, aber gerade nicht auf eine Leistungsverweigerung ab. Viel Glück bei der Klärung...

    MfG stei-di

  • Hallo,

    in Ergänzung zu stei-di:

    Bei Erkrankungen, die z.B. durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing verursacht wurden, bestehen gemäß § 294a SGB V in Verbindung mit § 52 SGB V Leistungsbeschränkungen. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser sind verpflichtet, den Krankenkassen die erforderlichen Daten mitzuteilen. Hierfür ist der Kode U69.10! verpflichtend anzugeben. Die Krankenkasse hat dann die Versicherte an den Kosten zu beteiligen.

    MfG AlterEgo

  • Hallo Diana M.,

    ich schließe mich den beiden Vorrednern an. Die Behandlung der Komplikation ist erstmal eine Kassenleistung, der Rest obliegt dem Binnenverhältnis von Kasse und Versicherter.

    Wichtig erscheint mir aber noch, dass die Kasse nicht den Wechsel des Implantates sondern nur dessen Entfernung bzw. das Wunddebridement übernehmen wird/ darf. Falls infektbedingt ein Wechsel des Implantates erforderlich wird (Sie schreiben nur "Wechsel", so dass vielleicht auch nur der Vac-Wechsel gemeint war) muss die Versicherte die Implantatkosten (erneut) selber tragen.

    Aus forensischen Gründen sollte Sie die Versicherte vorher umfassend wirtschaftlich aufklären (lassen), ansonsten könnten Sie im ungünstigsten Fall auf den Implantatkosten sitzen bleiben.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Wie verhält sich das bei Brust-OPs, die im Ausland durchgeführt wurden und es im Anschluss daran zu einer Komplikation kommt?
    So einen Fall hatten wir schon und haben derzeit Schwierigkeiten mit dem Kostenträger. Die Brustimplantate mussten wegen einer Infektion entfernt werden. Leider wurde auch versäumt bei der Aufnahme die Patientin darüber zu informieren, dass der Aufenthalt möglicherweise teilweise nicht oder überhaupt nicht von ihrer GKV übernommen wird.

  • Hallo Herr Büttner,

    Nach meinem Kenntnisstand ist es egal, ob die Schönheits-OP im In- oder Ausland durchgeführt wurde. Die GKV muss eigentlich die Kosten für die Beseitigung der Komplikation tragen und muss die Versicherte im Anschluss individuell an den Kosten beteiligen.

    Die gut sortierte Kasse weiß natürlich, dass sie der Versicherten keine Implantate genehmigt hatte und wird die Bezahlung einer DRG mit Implantatwechsel mutmasslich verweigern oder die Rechnung sekundär prüfen lassen.

    Das KHS seinerseits ist m.W. gesetzlich verpflichtet, bereits den Verdacht auf eine Komplikation aus einer Schönheits-OP über den o.g. Kode an die Kasse zu übermitteln ( s.o.).

    Wenn Sie die Patientin nicht vorab ausführlich über die wirtschaftlichen Konsequenzen aufgeklärt haben, kann es später rechtlich angreifbar sein, ihr nachträglich eine Selbstzahlerrechnung für das Implantat in Rechnung zu stellen.

    Im konkreten Fall könnten Sie vielleicht versuchen, mit der Kasse die Bezahlung einer kurzstationären Implantatentfernung ohne Rekonstruktion zu vereinbaren.

    Eine Komplettverweigerung der Kosten ist m.E. nicht zulässig ( falls natürlich wegen der Komplikation allein schon akut-stationärer Behandlungsbedarf besteht).

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Guten Morgen zusammen,

    auch ich würde sagen, dass der Ort der Leistungserbringung der plastisch-ästhetischen OP für die Komplikationsbehandlung unerheblich ist. Allenfalls für eventuelle Ansprüche der Patientin gegen den ersten Leistungserbringer hat das einen rechtlichen Belang. Die rechtliche, wirtschaftliche Aufklärung hat einen sehr hohen Stellenwert. Diese sollte/muss immer vorab erfolgen, wir weisen regelhaft bei der Erst-OP auf diesen Sachverhalt hin, gerade bei unerwünschten Behandlungsverläufen (so lautet unsere Formulierung dafür).

    MfG stei-di

    Einmal editiert, zuletzt von stei-di (15. Mai 2023 um 07:26)