Straffung

  • Liebe Mitstreiter,


    ich hätte gern einmal einen rechtlichen Rat von Ihnen.

    Die Krankenkasse erläutert in ihrem Auftrag dem Gutachter gegenüber, daß sich aus den übermittelten Daten nicht ablesen läßt, warum keine Straffung des Behandlungsverlaufs möglich gewesen wäre. Und der Gutachter springt darauf an und antwortet (ohne jeglichen Einblick in die organisatorischen Abläufe) ja, eine solche Straffung um x Tage wäre möglich gewesen. Mal abgesehen davon, daß die Kasse recht hat und aus diesem Datensatz typischerweise keine Rückschlüsse auf die Krankenhausorganisation gezogen werden kann: Muß die Kasse eigentlich nur die ideale Leistung bezahlen in der idealen Zeitdauer?

    Und wie wird rechtlich die Abweichung vom Ideal, z. B. durch mangelnde OP-Kapazität, bewertet?


    Vielen Dank für Ihre Antworten


    Gruß


    M.

  • Hallo,

    die Kasse muss nicht die ideale, sondern die wirtschaftlich erforderliche Leistung bezahlen. Da liegt der kleine aber feine Unterschied. Wenn Sie länger für irgendwas brauchen, dann haben Sie erst mal den Vorwurf des unwirtschaftlichen Verhaltens an der Backe. Dann ist es an Ihnen zu beweisen, dass Ihr Verhalten unter Wirtschaftlichkeitsaspekten sehr wohl gerechtfertigt war. So zu reinen Lehre und Theorie. Der Rest ist leider die gängige Praxis. Und da ist es oft so: a bisserl was geht immer

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Moin,

    nein, die Kasse muss nicht die ideale Leistung bezahlen, sondern die wirtschaftliche. Abweichungen vom Ideal müssen i.d.R. medizinische Gründe haben. Organisatorische Gründe sind unser Bier. Mit Ausnahmen. Es gibt m.E. ein sehr altes SG-Urteil, dessen AZ ich leider nicht kenne. Damals wurde klargestellt, dass ein KH nicht immer alle Notfallkonstellationen ausschließen kann, und dass das dann ggf. einen weiteren Tag rechtfertigen könnte. War aber nach meiner Erinnerung Anfang der 2000er Jahre und dürfte durch die restriktive neuere Rechtsprechung längst obsolet sein. Sie müssten zumal nachweisen, welche konkreten Umstände die Unmöglichkeit der OP am konkreten Tag verursacht haben. Je mehr OPs oder Interventionen sie haben, umso schwerer dürfte es sein, den konkreten Fallbezug klar zu belegen.

    Zumal Sie damit i.d.R. nur einen Tag retten könnten.

    Entscheidend aber dürfte in Ihrem Fall die eigene Feststellung sein, dass die Kasse recht hatte. Vermutlich war es eine Kombination aus einem wenig komplexen Fallgeschehen und der OGV-Überschreitung. Hätte der GA etwas anderes gefunden, wäre ja die Fragestellung auch widerlegt worden.


    Gruß


    merguet

  • Hallo zusammen,

    dass ganze ist ein weites Feld, so dürfte bei einer Überschreitung der OGVD die Fragestellung zumindest nachvollziehbar sein (der Fall hat halt erheblich länger als der Durchschnitt gelegen), soweit es bei der Straffung letztlich nur um das Wegkürzen der Mindesttage für eine Komplexbehandlung geht, sehe ich das aber etwas anders. Die Fälle mit Kapazitätsengpässen und daraus folgenden verlängerten Aufenthalten lassen ein anderes Problem erkennen: einerseits trompeten die Kassen, es gebe immer noch zu viele KH, andererseits soll aber jedes KH jederzeit für alles gewappnet sein und jeden Versicherten mit maximaler Priorität behandeln. Hier kommt dann die Frage was man unter Wirtschaftlichkeit versteht: Weniger KH kosten grds. weniger, führen aber ggf. zu verlängerten Liegezeiten von Akutfällen wegen Kapazitätsengpässen und höheren Kosten im Einzelfall sowie Wartelisten bei elektiven Behandlungen , mehr KH sind insgesamt teurer, können aber eben Patienten ggf. auch schneller "abarbeiten"...

    Aber natürlich will niemand dem Wahlvolk mitteilen, dass es ab sofort Wartelisten für Behandlungen von mehreren Monaten gibt (außer im Bereich Psych, da leisten wir uns seit Jahren einen Therapieressourcenmangel, aber die haben halt auch keine Lobby).

    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag,


    die niedrigen Punktwerte werden ja nur deshalb erreicht, weil z. B. auf jede Redundanz in der Stellenbesetzung verzichtet wird. Kommen genau die geplanten Patienten zum geplanten Zeitpunkt, funktioniert dieses auf Wirtschaftlichkeit optimierte System. Nun fällt aber eine Person aus. Dann funktioniert das alles leider nicht mehr. Dann zeigt sich, daß diese Schön-Wetter-Wirtschaftlichkeit bei der kleinsten Wolke Verzögerungen, längere Liegezeiten, unzufriedene Patienten etc. produziert. Im DRG-System mit seiner Abwärts-Spirale der Kosten kommt es bei kleinsten Ausfällen systemimmanent zu Verzögerungen. Und eine "Straffung" wäre nur dann möglich, wenn Stellen jedenfalls in einem gewissen Ausmaß ein Backup hätten. Jetzt also gar nicht.

    Die Antwort des MDK ist an dieser Stelle aus meiner Sicht generell nicht substantiiert und nicht ausreichend tragfähig, um eine Kürzung zu begründen.


    Gruß


    M.

  • ...aber Organisation ist ja zum Glück reines KH-Problem und ficht den MDK und die Kassen nicht an(die haben sicher genügend Leute)


    MfG


    rokka

  • Hallo,

    hier sehe ich aber eher das Problem, dass die Patientin auf Aufnahme gedrängt hat und deswegen der eigentliche VST-Termin zur stationären Aufnahme wurde. Dass dann die geplante Operation aufgrund eines Notfalles verschoben werden musste ist ärgerlich, aber diesen Fall hätte ich niemals geklagt. Ein Belegtag halte ich für nachvollziehbar.


    Grüße aus Sachsen

  • Hallo zusammen,


    das Urteil halte ich ebenfalls für nachvollziehbar und sehe nicht wirklich, weshalb man nach dem Teilanerkenntnis eines Belegtages den Fall noch weiter getrieben hat. Wenn die Patientin die erneute Anreise vermeiden will, kann sie in ein Hotel gehen, das muss nicht die Versichertengemeinschaft bezahlen. Ob sich die Kasse hier auch auf § 39 Abs. 2 SGB V hätte berufen können, ist dem Sachverhalt leider nicht zu entnehmen. Die Problematik mit dem vorgezogenen Notfall ist zwar interessant, aber leider ist der Sachverhalt auch hier sehr dünn, es ist eben nicht erkennbar, weshalb ein einzelner Notfall den elektiven Eingriff unmöglich gemacht hat. Da aber wohl noch vor einer umfassenderen Eingliederung und Vorbereitung der Patientin klar war, dass der Eingriff auf den Folgetag verschoben werden musste, finde ich den Ansatz, man habe die Patientin wieder wegschicken können, nachvollziehbar. Letztlich sind die Fehlbelegungsfälle idR Einzelfallbetrachtungen und manchmal sollten die KH bzw. deren Anwälte hier auch etwas (selbst)kritischer bei der Fallauswahl vorgehen.

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,


    ja, auch für mich ist das Urteil nachvollziehbar, im Gegensatz zur juristischen Strategie des Krankenhauses,


    Erlaubt seien aber ein paar Gedanken zum Thema „ Straffung“:


    Immer wieder überrascht mich, welch straffe Verhaltensweise bei Krankenhäusern einerseits von der Rechtsprechung vorausgesetzt wird, welch zeitliche Stringenz andererseits von der Jurisdiktion selbst geboten wird. So betrug hier die Prozessdauer der ersten Instanz zwei Jahre, die der zweiten Instanz knapp drei Jahre. Innerhalb des vom Krankenhaus geforderten Vorgehens binnen eines Tages kann man bei Gericht vermutlich froh sein, wenn die Klageschrift einen Eingangsstempel erhält.


    Als jemand, der es nicht gewohnt ist, einem Patienten zu sagen, jetzt setzen Sie sich mal da hin, in etwa zwei Jahren haben wir die Diagnose, stelle ich mir das hier als rechtmäßig befundene Vorgehen des Krankenhauses vor.

    Die auf Aufnahme drängende Patientin wird am Tag der vorstationären Behandlung auf den nächsten Tag verwiesen. Das wäre aus meiner Sicht in Ordnung. Das Verhalten des Krankenhauses hier war tatsächlich ein Entgegenkommen.

    Nun kommt eben diese Patientin am Folgetag frühmorgens zur Operation, wird aufgenommen und ihr wird dann im Laufe des Vormittags mitgeteilt, wegen eines Notfalls müsse sie nun doch wieder nach Hause fahren und am nächsten Tag wiederkommen. Bei einer Operation handelt es sich nun mal nicht um einen Haarschnitt.


    Aber machen wir es ruhig, wie es für Recht befunden wurde. Belasten wir doch die Versichertengemeinschaft nicht ungebührlich. Das hat dann nur zur Folge, dass Mitglieder eben dieser Versichertengemeinschaft öfters mal wieder nach Hause fahren müssen, als ob es sich um einen "geplatzten" Friseurtermin handelt.


    Im Übrigen ist dem Krankenhaus an Realkosten ja kein wesentlicher Aufwand entstanden (Beherbergung für einen Tag). Das ist übrigens auch der Aufwand, den die Versichertengemeinschaft für diese Luxus zu tragen hätte.

    Es geht hier allerdings um den kalkulatorisch zu vergütenden Betrag (einen Tag Kurzliegerabschlag). Wenn es denn tatsächlich so sein soll, sollte man dann aber auch diese Fälle konsequent aus der Kalkulation nehmen.


    Viele Grüße


    M2

  • Guten Tag,


    Straffung ist bei der VWD das eine Thema, der Grund und der Zeitpunkt der Entscheidung zur (Weiter-) Behandlung ein weiteres.

    Die Frage "hätte durch Straffung...?" ist ja bedingungslos und suggestiv. Wenn die Patientin nicht gestorben ist, hätte es - bei entsprechender Fantasie - immer irgendwie schneller gehen können. Diese Frage und die fehlende Eingrenzung durch z. B. "unter den gegebenen Bedingungen" öffnet die Tür zu einem generellen Abschlag auf nahezu jede Krankenhausrechnung. Und das bei Gutachtern, die sich prinzipiell der Kassenseite zugehörig fühlen. Ein einfaches und nicht substantiiertes "Ja" reicht den Kassen schon zur Kürzung.


    Einzig das LSG Hamburg macht mir hier etwas Hoffnung: LSG Hamburg Nov. 2018 L 1 KR 68/18


    Stationär aufgenommen werden Patienten, von denen nach entsprechender Eingangsuntersuchung zu erwarten ist, daß sie eine vollstationäre Behandlung von mehr als 24h benötigen. Ist die Aufnahme medizinisch begründet, dann kann der Fall auch dann vollstationär abgerechnet werden, wenn sich die Situation unvorhersehbar ändert und der Patient das Haus verläßt (abgebrochene Behandlung).

    Wie sieht das aber an Tag 2 aus? Wenn die Chirurgen ihren Patienten mit Z.n. Cholecystektomie morgens um 8 gesehen haben mit fortbestehenden Bauchschmerzen. Und dann schreiben: "Patient hat Bauchschmerz, bleibt zur Überwachung bis morgen. " Begründet das dann diesen Tag im KH? Was ist, wenn der Chirurg diesen Satz mittags um 12 schreibt? Oder nachmittags um 16 Uhr? Ändert das etwas?

    Gilt dieses Prinzip der Aufnahmeentscheidung auch bei der Bleibt-Entscheidung?


    Gruß


    M.

  • Wenn die Chirurgen ihren Patienten mit Z.n. Cholecystektomie morgens um 8 gesehen haben mit fortbestehenden Bauchschmerzen. Und dann schreiben: "Patient hat Bauchschmerz, bleibt zur Überwachung bis morgen. " Begründet das dann diesen Tag im KH? Was ist, wenn der Chirurg diesen Satz mittags um 12 schreibt? Oder nachmittags um 16 Uhr? Ändert das etwas?

    Gilt dieses Prinzip der Aufnahmeentscheidung auch bei der Bleibt-Entscheidung?

    Hallo,


    da würde mich vor allem das weitere Diagnostik-/Therapieregime (Labor bspw. mit Bili etc., Medikation, ggf. weitere Diagnostik wie Sono Abdomen) interessieren, Einträge der Assistenzärzte,Pflegebericht, sowie die dokumentierte VAS-Skala.

    Es kommt eben auf die Gesamtdarstellung des Patientenzustandes an.


    Ähnlich gelagerter Fall:

    Operateur dokumentiert in seiner Standardmorgenvisite am 1. postop-Tag "noch starke Schmerzen+ÜW bis morgen", Pflege dokumentiert durchgehend VAS von 2, keine Schmerzmittelanordnung, im Pflegebericht mehrfaches "schmerzfreies" Pendeln zum Raucherbereich. Der Patient wird den restlichen Tag nicht mehr vom Operateur gesehen. Am nächsten Morgen zur Visite Schmerzfreiheit und Entlassung

    Notwendigkeit der stationären Behandlung über 3 BT medizinisch wirklich begründet?


    Es sei hier auch auf DKR D001a verwiesen, das gilt nicht nur für die Anwendung aller Kodierrichtlinien(!):

    "Die Bedeutung einer konsistenten, vollständigen Dokumentation in der Krankenakte kann nicht häufig genug betont werden."


    VG

    F15.2

    Grüße aus dem Allgäu ^^