AWP im Fall mit AOP-Leistung

  • Guten Tag zusammen,

    diese Form der Ablehnung der AWP ist mir neu.

    Es handelte sich um einen Fall mit AOP-Leistung. Die Kasse hat den MDK beauftragt, die stationäre Notwendigkeit wurde bestätigt. Die AWP wird jetzt verweigert, weil das Krankenhaus hätte gen. BSG-Urteil B3 KR 28/12 von sich aus im Vorfeld die Informationen über die Notwendigkeit an die Kasse liefern müssen. Dies geschah nicht. Die Kasse sieht das als "fehlerhafte Abrechnung" und habe nur aus diesem Grund die MDK-Prüfung eingeleitet.

    Bitte um Ihre Einschätzung.

    Vielen Dank im Voraus!

  • Hallo C-3PO,

    wie Sie ja selbst ausführen, ist die Konstellation i.E. bereits vom BSG (sogar vom KH-freundlichen Hambüchen-Senat!) entscheiden worden: "Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund für die stationäre Aufnahme – wenn es sich schon nicht aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt – näher darzulegen, also auch für die hier von der Klägerin erbrachte Herzkatheteruntersuchung." Sie müssen also entweder nachweisen, dass sich aus den weiteren mitgeteilten Diagnosen bereits ergab, weshalb die AOP-Leistung doch stationär durchzuführen war (zB weitere nicht-AOP OPS bzw. komplizierende ND, die erkennbar gegen die ambulante Erbringung sprechen), anderenfalls können Sie die AWP wahrscheinlich abschreiben, weil dies dann wieder die "geringsten Zweifel" nach der Rspr. des 1. Senats begründen würde. Ob Sie bei Fällen nach dem 01.01.2016 unter Verweis auf den neuen S. 4 dann dennoch damit durchkommen, hielte ich für zumindest risikobehaftet...


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Berbuir,

    vielen Dank für Ihre Einschätzung!

    Ja, wenn die Kasse mit "geringstem Zweifel" um die Ecke kommt, muss ich wohl passen ...

    Es heißt also: bei stationären Fällen mit AOP-Leistungen wird entweder die Rechnung gleich abgewiesen oder aber der MDK eingeschaltet und im Anschluss AWP verweigert. Cool.

    Hat der 1. Senat eigentlich nicht die Rechtsprechung von 3. Senat offiziell aufgegeben? ;-)

    Viele Grüße!

  • Hat der 1. Senat eigentlich nicht die Rechtsprechung von 3. Senat offiziell aufgegeben?

    ja, aber eben nur soweit diese nicht auf KK-Linie lag, nicht generell... :P

  • Hallo Herr Berbuir,


    ist das so? Ich versuche mal eine Argumentation, die sicherlich juristisch nicht korrekt formuliert ist, aber Sie werden verstehen, was ich meine.


    In den Fällen, in denen das Krankenhaus eine AOP-Leistung stationär erbringt, muss eine Begründung für die stat. Behandlung geliefert werden, ansonsten wird die Rechnung gar nicht fällig. Die Begründung kann sich aus den 301er-Daten ergeben, in den meisten Fällen wird aber eine zusätzliche Begründung notwendig sein.


    Wenn sich nun keine Begründung ergibt oder ergänzt wird, darf denn die Krankenkasse im Hinblick auf die Versichertengemeinschaft eine solche Rechnung überhaupt bezahlen? Der Mitarbeiter wäre doch verpflichtet eine derart falsche und gar nicht fällige Rechnung abzuweisen.


    Aus der Bezahlung der Rechnung folgere ich als Leistungserbringer, dass die übermittelten Daten für eine Begründung zunächst ausreichten.


    Natürlich kann die Notwendigkeit der stat. Behandlung trotzdem noch durch den MDK geprüft werden.

    Aber damit wäre bei Bestätigung der stat. Notwendigkeit die AWP fällig.


    :/:/:/

    Viele Grüße aus Melle
    Dr. Th. Wagner 8)
    Facharzt für Chirurgie
    Leiter Medizincontrolling
    christl. Klinikum Melle

  • Hallo Herr Dr. Wagner,


    denklogisch haben Sie Recht, das BSG hat aber nun einmal nach einem Weg gesucht, dem KH die AWP nehmen zu können, und hat dann eben diese rückwirkende Argumentation benutzt. Das Sie sich als KH dann regelmäßig nicht auf § 814 BGB berufen dürfen, wurde bereits an anderer Stelle entschieden. Die Kassen nutzen das ja inzwischen auch weidlich und verweigern die Zahlung der Behandlungskosten von vornherein in vielen Fällen, in denen sie eben die Meinung vertreten, das KH habe sein Vorgehen nicht ausreichend begründet. Vor den Entscheidungen des BSG wussten sie es halt nicht besser (vgl. auch Geriatrie, Schlaganfall, etc.)...


    MfG, RA Berbuir