MDK - was ist gemeint?

  • Hallo allerseits,


    Folgende zwei Abschnitte in einer sozialmedizinischen Stellungnahme des MDK:


    1. Trotz erkennbarem hohen Betreuungsaufwand sind die Mindestanforderungen gemäß OPS nicht erfüllt, da kein Nachweis erfolgt ist, dass die dokumentierten Maßnahmen durch Kräfte erbracht worden wären, die eine Ausbildung in der jeweiligen, in den Primärkodes (9-60 bis 9-63) spezifizierten Berufsgruppen abgeschlossen hätten. Der Oberbegriff Pflege ist nicht ausreichend, da verschiedene Abzweigungen/Qualifikationen in diesem Berufsfeld möglich sind. Es fehlt die explizite Berufsbezeichnung der jeweiligen Ausbildung der Mitarbeiter.

    2. Gutachterlich wird vorausgesetzt, dass die strukturellen Voraussetzungen, die gemäß OPS für die korrekte Kodierung gefordert sind ("...und in einem für diese Berufsgruppe entsprechend vergüteten Beschäftigungsverhältnis stehen.") von der Krankenkasse im Vorfeld geprüft sind.


    Frei übersetzt: leider habt ihr mir keine Examensurkunden vorgelegt so dass ich nicht überprüfen konnte, ob die Einzelbetreuung tatsächlich durch examinierte Krankenpfleger und -schwestern durchgeführt wurde...aber ob auch alle vernünftig bezahlt wurden, wird ja wohl die Kasse schon geklärt haben (Sarkasmus Ende).

    Okay, dass die Strukturmerkmale mal vom MDK abgefragt werden und mal auch nicht hat uns zwar niemand vorher angekündigt, aber mit elf Monaten entsprechend begründeten Negativgutachten haben wir uns nun auf diese Formalie eingestellt.

    Aber ganz ehrlich: wozu in aller Welt brauche ich diese Aussage aus Punkt 2 ?


    Diese Frage hat aber noch einen anderen Hintergrund: uns liegt ein Gutachten vor, indem aufgrund des identischen Textbausteines von Punkt 2 (allerdings ohne Punkt 1) die Einzelbetreuung akzeptiert wurde! Warum waren in diesem Fall keine Examensurkunden notwendig???
    Sorry, zuweilen fühlt sich so ein Gutachten ein ganz klein bißchen nach Willkür an...<X


    Aber es ist Freitagnachmittag und ich vielleicht geistig nicht mehr ganz auf der Höhe - sicherlich gibt es am Montag jemanden, der das mal erläutern kann. Und falls nicht, handelt es sich bei diesem Beitrag um einen Akt der Psychohygiene.


    Ich wünsche ein schönes Wochenende - Anyway

    Einmal editiert, zuletzt von Anyway ()

  • Guten Morgen,


    wir hatten diese Problematik auch. Seitdem wir schreiben (was auch der Realität entspricht), dass examinierte Gesundheits- und Krankenpfleger (die Berufsbezeichnung aus dem OPS und nicht Pflegehelfer oder Auszubildende) die 1:1 Betreuung übernehmen haben wir dieses Problem nicht mehr.


    Einen Nachweis über eine Examensurkunde / Beschäftigungsnachweis / Leistungsvergütung übermitteln wir dem MDK nicht....^^


    Eine schöne / entspannte Arbeitswoche :-)


    Mit freundlichen Grüßen

    Kodiere_noskill8)

    Mit freundlichen Grüßen

    Kodiere_noskill

  • Hallo zusammen,


    das und vieles mehr sind wichtige Gründe, weshalb sich die Institution MDK von der GKV vollständig abgekoppelt gehört.

    Leider wird das derzeit wieder verwaschen und aufgeweicht :-(


    Wenn Kostenträger trotz Argumentation dann trotzdem nicht zahlen, bleibt einen nur reihenweise der Gang vor das Gericht... doch das soll ja zukünftig auch erschwert werden.


    Es ist derzeit einfach deutlich entspannter bei einer Kasse oder dem MDK zu arbeiten, erst recht wenn man bedenkt welch tatkräftige Unterstützung von ganz oben kommt... und damit meine ich nicht den Herrgott.

    MfG
    Ductus
    Die Welt ist global, das Denken lokal

  • ...und schon die nächste MDK-Willkürstufe: mit o.g. Textbaustein (Satz 1) werden in ein und demselben Fall viele Tage mit 1:1 Betreuungen vom Gutachter gelöscht, aber gleichzeitig einzelne Tage bestätigt. Wir erkennen trotz intensiver Suche in den Unterlagen keinen Unterschied zwischen gelöschten und bestätigten Tagen und haben keinen blassen Schimmer, auf welcher Grundlage diese Entscheidung gefällt wurde. Im Nachverfahren wird zwar zusätzlich die schriftliche Bestätigung unseres Geschäftsführers über das Vorliegen der strukturellen Voraussetzungen bestätigt, aber schon wenige Tage später erhalten wir das Widerspruchsgutachten - natürlich unverändert negativ - unterschrieben vom gleichen Kodierassistenten und (pro forma?) vom gleichen Gutachter. Man steht da fassungslos und es ist kein schönes Gefühl, ständig am kürzeren Hebel zu sitzen.

    Wir würden ja gerne alles richtig machen, aber wenn man nicht erfährt oder nicht nachvollziehen kann, wo mögliche "Fehler aus MDK-Sicht" gemacht werden, dann hat das Ganze schon etwas von Willkür. Die einzig für das Krankenhaus praktikable Lösung scheint darin zu liegen, einfach grundsätzlich keinerlei ETs mehr zu kodieren. Dieses System ist sowas von krank und realitätsfern...


    Aber es geht immer noch was beim MDK: seit einigen Tagen erreichen uns nun nahezu zeitgleich (= innerhalb von 24 Stunden) die Anzeige zur Erweiterung des Prüfauftrages und das entsprechende Negativgutachten. In der wie immer alles klärenden PrüfvV findet sich dazu der lapidare Satz (§6 Abs.3) "Eine Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen." Der MDK hat also formell alles korrekt gemacht - läuft doch, oder?

  • Hallo Anyway,


    Bei erweiterung des Prüfauftrages hat man immer nochmal die Möglichkeit zur Stellungnahme/erweiterte Dokuvorlage etc. innerhalb von 6(?) Wochen. Unser MDK schreibt das zumindest immer noch mit hin.


    MfG


    rokka

  • Hallo rokka,


    es würde mich ja mal brennend interessieren, wo genau die Möglichkeit zur Stellungnahme/erweiterten Dokuvorlage bzw. eine Nennung der Zeitdauer festgelegt wird. Jedenfalls nicht in der PrüfvV. Unser MDK äußert sich dazu auch nicht, sondern stellt nur fest. Und falls er sich äußern würde, wäre das juristisch eigentlich überhaupt nicht relevant. Andererseits: was der MDK in seinen internen Fortbildungsveranstaltungen an Maßstäben kreirt (die man als Krankenhaus bestenfalls nach 11 Monaten indirekt erfährt) dürfte eigentlich juristisch auch nicht relevant sein, ist es de facto aber.

    Wobei sich mir noch eine Frage stellt: Eine Stellungnahme/erweitert Doku müsste doch dann zwangsläufig dazu führen, dass ein weiteres Gutachten erstellt wird...wäre das dann ein "zweites Erstgutachten"?

  • Hallo Anyway,

    also wenn ein Prüfauftrag erweitert wird ist das quasi nein neuer Prüfauftrag mit Frist zur Übersendung entsprechender Unterlagen. Es ist wie im normalen Verfahren - bei Auffälligkeit der Kodierung/VWD, von KK geht dann Prüfauftrag an MDK und dann als Prüfung von MDK an KH geht, nur hier ist eben dem MDK noch was aufgefallen, die Info geht an Kasse und mit GA zu uns (manchmal schreibt der MDK er bräuchte keine weiteren Unterlagen aber wenn wir was finden zur Begründung ist es natürlich nachreichbar, da ja immer noch Frist, natürlich muss zeitnah das GA zu Ihnen kommen, sonst muss man unfaires und absichtlich verzögertes Handeln unterstellen was dann spätestens vor Gericht sicher Ihre Position stärken wird.


    MfG


    rokka

  • aus PrüfVv:

    Dabei kann sowohl der MDK die angeforderten Unterlagen konkret benennen als auch
    das Krankenhaus die aus seiner Sicht zur Erfüllung des konkreten Prüfauftrages erforderlichen Unterlagen ergänzen
    . 4
    Das Krankenhaus hat die Unterlagen innerhalb von 8
    Wochen nach Zugang der Unterlagenanforderung an den MDK zu übermitteln

  • Vielen Dank für die Info, allerdings hilft das nicht weiter, wenn der MDK die Erweiterung des Prüfauftrages bekannt gibt und sozusagen zeitgleich das Gutachten mit dem erweiterten Prüfauftrag versendet...das Ganze selbstverständlich ohne Anforderung von Unterlagen, denn das Gutachten liegt ja schon vor. Frei nach dem Motto: Ihr könnt ja klagen...

  • Hallo anyway,

    das hilft insoweit weiter, als Sie dann zumindest im Klageverfahren argumentieren können, dass KK/MDK die vereinbarten Vorgaben nicht eingehalten haben und somit auch der Einwand, die Vorlage von Unterlagen im Gerichtsverfahren sei verspätet/unzulässig, nicht greifen kann. Aber im Übrigen ist es natürlich mehr als ärgerlich, wenn die vereinbarten Regelungen einseitig schlicht nicht eingehalten werden.

    MfG, RA Berbuir

  • Hallo,

    ich(oder besser mein Vorgesetzter!) würde mich(sich) an Ihrer Stelle mal telefon. wenn Kontakte bestehen oder eben schriftlich mit Wunsch auf offizielle Stellungnahme bei zuständigen MDK-Vorgesetzten nachfragen oder eben beschweren.


    MfG


    rokka