Fristüberschreitung - MDK-Prüfverfahren von Fällen aus der Geburtshilfe

  • Hallo,

    laut der aktuellen Prüfverfahrens Vereinbarung muss die Leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse spätestens 11 Monate nach Übermittlung der Prüfanzeige dem Krankenhaus mitgeteilt werden (§8 Satz 3 PrüfvV).

    Gilt diese Frist auch bei geburtshilflichen Fällen? Oder greift hier die Reichsversicherungsordnung oder eine andere Vorschrift? In der PrüfvV wird kein Ausnahmetatbestand angeführt.

    Laut Aussage von Krankenkassen würde hier die PrüfvV nicht gelten sondern die "normale" Verjährungsfrist von 2 Jahren.

    Was ist richtig?

    Ein schönes Wochenende

    Teeologephil

  • Hallo Teeologephil,

    Entbindung fällt nicht unter § 39 SGB V sondern unter § 24f SGB V (Nachfolgeregelung zur RVO), weshalb § 275 Abs. 1c und damit dann auch die PrüfvV nicht anwendbar sind. Somit gilt dann die Verjährungsfrist von 2 Jahren innerhalb derer die KK dann verrechnen kann (außer in NRW, hier gilt mangels Anwendbarkeit der PrüfvV weiter ein landesvertragliches Aufrechnungsverbot) oder klagen muss.

    MfG, RA Berbuir

  • Guten Tag zusammen,

    wie ist der geburtshilfliche Fall definiert?

    Entbindung ist klar. Aber was ist mit Entbindung und Sturz auf Station und dann Operation in der Unfallchirurgie? Da ist der Aufnahmegrund ja nach wie vor die Geburt.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Herr Horndasch,

    Ich glaube, in Ihrem Fall bleibt es ein geburtshilflicher Fall, weil ja höchstwahrscheinlich weiter eine Geburts DRG resultiert, oder?

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Hallo Herr Breitmeier,

    es war eher eine akademische Frage ohne direkte Gruppierungsrelevanz. Es geht eher um die Auswirkung auf Prüfquote etc. und Abgrenzung zu § 275 SGB V.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • wie ist der geburtshilfliche Fall definiert?

    Entbindung ist klar.

    Guten Morgen,

    ich würde diese Frage aufgreifen wollen... Die neue aktuelle PrüfvV gilt nicht für Entbindungsfälle nach § 24f SGB V.

    § 24f SGB V : Die Versicherte hat Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung. Die Versicherte kann ambulant in einem Krankenhaus, in einer von einer Hebamme oder einem Entbindungspfleger geleiteten Einrichtung, in einer ärztlich geleiteten Einrichtung, in einer Hebammenpraxis oder im Rahmen einer Hausgeburt entbinden. Wird die Versicherte zur stationären Entbindung in einem Krankenhaus oder in einer anderen stationären Einrichtung aufgenommen, hat sie für sich und das Neugeborene Anspruch auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Für diese Zeit besteht kein Anspruch auf Krankenhausbehandlung.

    Ist ein Entbindungsfall immer klar definiert ? Wie lautet diese Definition ?

    Mit freundlichenGrüßen

    C. Hirschberg

  • Hallo Herr Hirschberg,

    „Immer klar definiert“ ist in diesem Abrechnungssystem fast nichts !

    Aus der Formulierung von §24 kann man aber entnehmen, dass das entscheidende Kriterium für Mutter die stationäre Entbindung ist, weil in dieser Zeit keine Krankenhausbehandlung erfolgt.

    Die Entbindung kann dabei auch operativ und/ der komplikativ verlaufen.

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier

  • Liebe Forumsmitglieder,

    ich habe auch eine Frage in Bezug auf die Gültigkeit von Gesetzen bei Entbindungfällen:

    Die PrüfVV 2022 und § 275c Abs.1 SGB V ist auf diese Fälle nicht anzuwenden, gilt das für § 17c KHG?

    Falls nein, wären RG-Korrekturen (Nachkodierung) doch möglich?

    Gibt es diesbezüglich Erfahrungen Ihrerseits?

    Und auch nochmal zur Definition von Entbindungsfällen :/ :

    OPS Geburt wurde vergessen... ;(  

    Danke und beste Grüße

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