Wundheilung und B Pauschale

  • Hallo Forum,
    Nachdem es ja bereits Urteile gibt, die bei sogenannten "selbstauflösenden" Fäden eine Wundheilung am 6. postoperativen Tag als gegeben sehen hier der Hinweis auf ein BSG Urteil vom
    BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 26.3.2003, B 3 KR 25/02 R
    hier geht es um das Wundheilungsdatum bei Klammern, Fäden


    Der für die Abrechenbarkeit der Fallpauschale 9.021 (Herzoperation) maßgebende "Abschluss der Wundheilung" ist erst erreicht, wenn aufgrund der fachgerechten Beurteilung des verantwortlichen Krankenhausarztes die Fäden oder Klammern entfernt werden können.
    Bei der Wundheilung geht es um einen über einen längeren Zeitraum verlaufenden Prozess. Innerhalb dieses Prozesses bedurfte es eines äußerlich klar erkennbaren und damit leicht festzustellenden Merkmals, um die A- und B-Pauschale voneinander abzugrenzen. Deshalb ist davon auszugehen, dass mit der ausdrücklichen Nennung der Fäden- bzw Klammerentfernung in der Leistungsbeschreibung dieses markante Ereignis innerhalb des Prozesses der Wundheilung der verbindliche Zeitpunkt für die Abgrenzung sein sollte. Außerdem ist in der Leistungsbeschreibung nicht nur von "Wundheilung", "Beginn der Wundheilung", "Eintritt der Wundheilung" oder von "äußerer" bzw "primärer" Wundheilung die Rede, sondern es wird ausdrücklich der "Abschluss der Wundheilung" verlangt. Dieser ist nach der Klammererläuterung des Verordnungsgebers erst dann erreicht, wenn der Prozess der Wundheilung so weit fortgeschritten und stabilisiert ist, dass der natürliche Vorgang des Schließens einer Körperwunde nicht länger mit "künstlichen" Mitteln unterstützt werden muss.
    Das sehr ausführliche Urteil finden Sie unter:
    http://www.bundessozialgericht.de/

    hier Entscheidungstexte anklicken Urteil B3KR/25/02R vom 26.03.2003
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    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Sehr geehrter Herr Kmies,


    wie Sie oben anführen gibt es bereits Urteile bei sogenannten "selbstauflösenden Fäden.


    Könnten Sie mir hierzu bitte eine Nummer eines Urteiles nennen??


    Danke im voraus für Ihre Bemühungen.


    Vielleicht auch per Email? (thorsten.tomaschke@herz-lahr.de)


    Herzzentrum Lahr/Baden


    Thorsten Tomaschke

  • Hallo Herr Sommerhäuser, hallo Forum,


    mich hätten die Urteile zu "selbstauflösenden Fäden" auch interessiert, aber unter dem für Herrn Tomaschke eingefügten Link kann ich so etwas nicht entdecken. Falls ich mich total verguckt habe oder jemand eine andere Fundstelle weiß, bitte ich um Hilfe.


    Gruß,


    ToDo

    Freundliche Grüße




    ToDo


    Wir lieben die Menschen, die frisch heraus sagen, was sie denken - falls sie das gleiche denken wie wir.
    (Mark Twain)

  • Hallo Herr Tomaschke, Hallo TODO,


    Es liegen mir 2 Urteile, nicht rechtskräftige Urteile des Sozialgerichtes Hannover AZ: S11 KR 1011/01 vom 23.10.2002 undAZ: S11 KR 493/99 in Papierform vor. Ich werde mal schauen, ob ich dazu einen Link finde, wenn sende ich es auch per Post nach Hause. ToDO kann ja eine Kontaktadresse benennen, als Midadmin sichere ich Vetraulichkeit zu.
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    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Das Thema Wundheilung scheint endlos zu sein.
    Bei der Such bin ich noch über dieses Urteil des LSG NRW vom 15.10.2002 AZ S44KR 231/00SG Dortmund gestolpert. Hier Auszüge:
    Es ist eine Revision vor dem BSG zugelassen:


    Der Senat hat bereits im Urteil vom 27.05.2002 (L 5 KR 46/01) entschieden, dass der Zeitpunkt der Wundheilung stets durch das Entfernen von Fäden/Klammern bestimmt ist, soweit Fäden/Klammern verwandt worden sind. An dieser Auffassung, zu deren Begründung auf das genannte Urteil verwiesen wird, hält er auch in Kenntnis des - nach seinem Standpunkt nicht entscheidungserheblichen - Gutachtens von Prof. Dr. K.... fest. Zwar mag es aus medizinischer Sicht in Abhängigkeit von der individuellen Verfassung des Patienten vertretbar sein, die Fäden bereits ab dem 7. postoperativen Tag zu ziehen, wenn klinischer Befund und Laborparameter dem nicht widersprechen. Der Sachverständige räumt aber gleichzeitig selbst ein, dass die Frage nach dem idealen Zeitpunkt für das Entfernen der Fäden kontrovers diskutiert wird. Dr. F... zitiert in dem MDK-Gutachten vom 02.07.2001 Meinungen, die für ein Entfernen der Fäden ab dem 10.Tag plädieren.


    Das Abstellen auf den Zeitpunkt der Entfernung der Fäden/Klammern wird schließlich durch die Auskunft des BMG nahegelegt. Das BMG führt in seiner Auskunft vom 06.08.2002 aus, in Abstimmung mit den medizinischen Fachgesellschaften sei als Teilungspunkt der früher einheitlichen FP in eine A- und B-FP die "Wundheilung" bestimmt worden. Das Kriterium hierfür habe das "Fädenziehen" sein sollen. Dies erfolge dann, wenn die Wunde ausreichend verheilt sei und der Patient üblicherweise entlassen werden könne. Die Formulierung "z.B." sei gewählt worden, weil es auch selbstauflösendes Nahtmaterial gebe, bei dem keine Fäden mehr gezogen werden müssten. In diesen Fällen müsse eine dem Fädenziehen entsprechende Verweildauer angenommen werden. Demnach sollte mit der A-Pauschale die Behandlung des Patienten von der Aufnahme in die herzchirurgische Einheit bis zur üblichen Entlassung vergütet werden, wobei davon ausgegangen wurde, dass dieser Zeitpunkt der Wundheilung entspricht und konkreter durch das Entfernen der Fäden bzw. Klammern beschrieben werden kann. Der Zusatz "z.B." ist nur wegen des möglichen Einsatzes resorbierbaren Fadenmaterials gewählt worden und bedeutet nicht, dass - bei Verwendung nicht resorbierbarer Fäden - das Ziehen der Fäden nur beispielhaft für die Wundheilung stehen soll, also auch schon früher - vor dem Fädenziehen - eingetreten sein kann. Vergütungsregelungen sind streng nach ihrem Wortlaut auszulegen sind, da sie andernfalls ihren Zweck, die routinehafte Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen zu ermöglichen, nicht erfüllen können (so ausdrücklich BSG, Urteil vom 21.02.2002 - B 3 KR 30/01 R -). Dies spricht dafür, bei Verwendung nicht resorbierbaren Nahtmaterials grundsätzlich auf das Fädenziehen als Zeitpunkt des Abschlusses der Wundheilung abzustellen. Dies gilt umso mehr, als offenkundig unter Medizinern keine Einigkeit darüber besteht, wann die Fäden entfernt werden sollen. Vor diesem Hintergrund entstünden in der Praxis kaum lösbare Probleme, wenn jeweils im Einzelfall geprüft werden müsste, wann ggf. vor dem Fädenziehen schon die Wundheilung abgeschlossen gewesen sein soll.


    Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.


    Der Senat hat die Revision zugelassen, weil er der hier entschiedenen Rechtsfrage, ob der Zeitpunkt der Wundheilung regelmäßig durch das Entfernen von Fäden/Klammern bestimmt wird, grundsätzliche Bedeutung beimisst (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).
    Das komplette Urteil finden Sie hier:
    http://www.lsg.nrw.de/urteile/…heilung%7CAOK&option=-yzb
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    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Hallo Forum,


    das BSG-Urteil ist mir bekannt. Allerdings kann ich die Argumentation nicht akzeptieren. Die Angabe eines "Wundheilungsdatums" ist medizinisch unsinnig, wenn keine Definition des Zustandes einer Wunde angegeben wird, der als Abschluss der Wundheilung angesehen wird. Die Fallpauschalen-Definitionen enthalten zwei derartige "Definitionen".
    Zum einen den Zustand, bei dem die Hautfäden entfernt werden können. Dieser dürfte sehr von der verwendeten Nahttechnik und den persönlichen Auffassungen abhängen.
    Zum anderen kann auf den Zustand der Wunde zum Zeitpunkt der "Wundheilung entsprechend der Fallpauschalen-Definition" über die durchschnittliche kalkulierte Verweildauer geschlossen werden. Diese liegt für die Fallpauschalen der Gruppe 17 i.d.R. bei 12 Tagen. Jede Definition der Wundheilungszeit muss mit dieser Angabe vereinbar sein. Von diesen 12 Tagen können der OP-Tag, mindestens ein vorstationärer Vorbereitungstag und ein Tag für die Aufnahme vor der OP abgezogen werden. Es verbleiben also maximal noch 9 Tage. Von diesen muss die durchschnittliche Zeit zur Behandlung "indikationsspezifischer" Komplikationen (was immer das sein soll) und die Zeit für Verzögerungen der OP-Vorbereitung abgezogen werden. Nimmt man hierfür nur einen Tag an, so verbleiben maximal 8 Tage für die durchschnittliche Wundheilung im Sinne der Fallpauschalen-Definition.


    Die Annahme einer längeren Zeit für die "Wundheilung im Sinne der Fallpauschalen-Definition" ist meiner Meinung nach nicht mit der Fallpauschalen-Definition vereinbar.


    Christoph Rüschemeyer
    Med. Controlling
    Klinikum Osnabrück GmbH

  • Hallo AEP ler,
    auch wenn alle auf DRG`s fixiert sind am 24.09.2003 verhandelt das BSG über 3 Fälle nach BPFL und alten Fallpauschalen Sonderentgelten zum Thema : Wundheilung, Hauptdiagnose(Fallpauschale oder SE)
    Hier der Pressetext des BSG. Das urteil werden Sie hier in den nächsten Tagen finden.


    Presse-Vorbericht Nr. 49/03


    Der 8. Senat des Bundessozialgerichts beabsichtigt, am 24. September 2003 auf Grund mündlicher Verhandlung über folgende Revisionen aus dem Bereich der Knappschaftsversicherung zu entscheiden:


    1) 9.30 Uhr - B 8 KN 3/02 KR R - Zentralklinik B. ./. Bundesknappschaft


    Die Klägerin begehrt für die Zeit vom 8.1.1999 bis 28.1.1999 in ihrer Herzklinik B. durchgeführte stationäre Behandlung des bei der Beklagten krankenversicherten Q. die Zahlung weiterer 2.487,74 DM. Der Versicherte wurde am 8.1.1999 wegen einer koronaren Herzerkrankung in der herzchirurgischen Abteilung der Klinik aufgenommen, wo am 16.1.1999 eine operative Bypassversorgung unter Verwendung resorbierbaren Nahtmaterials durchgeführt wurde. Unter dem 22.1.1999 brachte der behandelnde Stationsarzt in der Krankenakte einen Stempelaufdruck an, der der nach Ansicht der Klinik relevanten Definition der Wundheilung entspricht und besagt, dass bei dem Versicherten Mobilisationsbeginn und primär heilende Operationswunden festzustellen waren, weder Intensivpflichtigkeit bzw operationsspezifische Komplikationen vorlagen, noch kreislaufunterstützende Maßnahmen angezeigt waren. An Stelle des vom Krankenhaus insgesamt in Rechnung gestellten Betrags von 26.025,51 DM, bei dem ua für die Bypassversorgung die Fallpauschale 9.011 (sog A-Pauschale für Akutbehandlung) und für die Weiterbehandlung ab 22.1.1999 bis zur Entlassung am 28.1.1999 die Fallpauschale 9.012 (sog B-Pauschale für Weiterbehandlung) berechnet war, zahlte die Beklagte ua nur die A-Pauschale und brachte den Betrag für die B-Pauschale in Höhe von 2.487,74 DM in Abzug. Gegen die Abrechnung der B-Pauschale wandte sie ein, der Eintritt der Wundheilung am sechsten postoperativen Tag sei nicht nachvollziehbar.


    Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG den Gerichtsbescheid des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.


    Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen und formellen Rechts.


    SG Altenburg - S 14 KN 1344/99 KR -
    Thüringer LSG - L 6 KN 514/00 KR -



    In den nachfolgenden Verfahren zu 2) bis 4) handelt es sich im Wesentlichen um Parallelfälle zu dem unter 1) berichteten.



    2) 10.30 Uhr - B 8 KN 6/02 KR R - Zentralklinik B. ./. Bundesknappschaft


    SG Altenburg - S 14 KN 1235/99 KR -
    Thüringer LSG - L 6 KN 761/00 KR -



    3) 11.00 Uhr - B 8 KN 5/02 KR R - - Zentralklinik B. ./. Bundesknappschaft


    SG Altenburg - S 14 KN 1211/99 KR -
    Thüringer LSG - L 6 KR 523/00 KR -



    4) 11.00 Uhr - B 8 KN 4/02 KR R - Zentralklinik B. ./. Bundesknappschaft


    SG Altenburg - S 14 KN 298/00 KR -
    Thüringer LSG - L 6 KN 515/00 KR -



    5) 12.00 Uhr - B 8 KN 7/02 KR R - Zentralklinik B. ./. Bundesknappschaft


    Die Klägerin begehrt für die in der Zeit vom 15.11.1998 bis 24.12.1998 in ihrer Herzklinik B. durchgeführte stationäre Behandlung des bei der Beklagten krankenversicherten L. die Zahlung weiterer 5.484,84 DM. Der Versicherte wurde am 15.11.1998 wegen einer koronaren Herzerkrankung in der herzchirurgischen Abteilung der Klinik aufgenommen, wo am 17.11.1998 eine operative Bypassversorgung und eine anschließende intensivmedizinische Betreuung von vierzehn Tagen wegen indikationsspezifischer Komplikationen erfolgte. Den (unbestrittenen) Abschluss der Wundheilung im Sinn der Fallpauschale 9.021 (A-Pauschale) hatten die behandelnden Ärzte am 29.11.1998 festgestellt. Am 7.12.1998 musste wegen eines Hämatoms im Bereich der Operationsnarbe ein zusätzlicher Eingriff erfolgen. An Stelle des vom Krankenhaus insgesamt in Rechnung gestellten Betrags von 37.664,93 DM erkannte die Beklagte zunächst nur einen Betrag von 31.395,39 DM an, weil neben der A-Pauschale 9.021 die B-Pauschale 9.022 für die Weiterbehandlung abgerechnet werden müsse und lediglich für zwei Tage des Überschreitens der "Gesamt-Grenzverweildauer" der beiden Pauschalen der Abteilungspflegesatz Intensivpflege zuzüglich des Basispflegesatzes anzusetzen sei.


    Das SG hat die Klage - nachdem ein Teilbetrag in Höhe von 784,70 DM unstreitig gestellt wurde - abgewiesen, denn die B-Pauschale für die Weiterbehandlung sei stets im Anschluss an die A-Pauschale in Ansatz zu bringen, sobald deren Abrechnungsvoraussetzungen erfüllt seien, also der Abschluss der Wundheilung, die Weiterbehandlung wegen indikationsspezifischer Komplikationen und als "rechtlicher Beendigungstatbestand" das Erreichen der Grenzverweildauer von 18 Tagen. Es schließe sich die Fallpauschale B an, die jeweilige Grenzverweildauer der beiden Pauschalen sei zusammenzurechnen und nur der darüber hinausgehende Krankenhausaufenthalt sei über tagesgleiche Pflegesätze abzurechnen.


    Mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts.


    SG Altenburg - S 14 KN 1246/99 KR -



    6) 14.00 Uhr - B 8 KN 2/02 KR R - C.-Trägergesellschaft ./. Bundesknappschaft


    Die Klägerin begehrt für eine in der Zeit vom 26.3. bis 27.4.1999 in ihrer Klinik L. durchgeführten stationären Behandlung der bei der Beklagten krankenversicherten K. Zahlung weiterer 4.312,27 €. Die Versicherte wurde wegen eines Oberschenkelbruchs in die Chirurgische Abteilung des Krankenhauses aufgenommen. Dort erfolgte am Aufnahmetag eine Extension und am 28.3.1999 eine osteosynthetische Versorgung des Bruchs. Am 7.4.1999 wurde ein danach aufgetretenes Hämatom ausgeräumt. Wegen eines unklaren Leberbefunds wurde die Versicherte am 14.4.1999 auf die Innere Abteilung des Krankenhauses verlegt und von dort entlassen, wobei in der Entlassungsanzeige als Hauptdiagnose eine Lebererkrankung angegeben war. An Stelle des vom Krankenhaus in Rechnung gestellten Betrags von 19.760,43 DM, bei dem neben den Basis- und Abteilungspflegesätzen für 19 Tage auf der chirurgischen und 13 Tage auf der Inneren Abteilung das Sonderentgelt 17.10 berechnet war, zahlte die Beklagte nur 11.326,36 DM, wobei sie die Fallpauschale 17.04 und tagesgleiche Pflegesätze für zwei Tage auf der Inneren Abteilung vergütete. Gegen die Abrechnung des Krankenhauses wandte sie ein, Hauptleistung sei die Versorgung des Oberschenkelbruchs gewesen. Deshalb sei die Fallpauschale 17.04 abzurechnen.


    Das SG hat die nach weiterem Schriftwechsel erhobene Klage auf Zahlung des weiter gehenden Betrag abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung verurteilt.


    Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen und formellen Rechts.


    SG Koblenz - S 6 KNK 5/00 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KNK 3/01 -



    7) 15.00 Uhr - B 8 KN 1/02 KR R - Westpfalz-Klinikum GmbH ./. Bundesknappschaft


    Streitig sind Rechnungskürzungen in Höhe von insgesamt 16.910 DM zuzüglich der Verzugszinsen. Die Klägerin hatte für fünf stationäre Behandlungsfälle in den Jahren 1997 und 1998 neben den Basis- und Abteilungspflegesätzen sog Alt-Sonderentgelte auf Grund einer fortgeführten Pflegesatzvereinbarung aus dem Jahre 1992 für "Faktorbehandlung" in Rechnung gestellt, deren Zahlung die Beklagte verweigerte, weil diese Sonderentgelte nur für Bluter vereinbart worden seien, ihre Versicherten aber nicht an dieser Erkrankung litten. Die Leistungsklage der Klägerin hat das SG abgewiesen und das LSG hat die dagegen eingelegte Berufung zurückgewiesen: Es wäre zwar nach § 6 Abs 1 Bundespflegesatz-Verordnung (BPflV) in der im Jahre 1992 geltenden Fassung zulässig gewesen, anstelle des unter Nr 15 angeführten Sonderentgelts für "die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren" ein Sonderentgelt für die "Faktorbehandlung" aller Patienten zu vereinbaren. Nach den Gesamtumständen könne dies aber nicht mit der notwendigen Sicherheit festgestellt werden. Es wäre Sache der Klägerin gewesen, die bereits vor dem Jahre 1992 bekannten Auslegungsdifferenzen zu bereinigen. Die "fehlerhafte Kalkulation" der Tagessätze gehe zu Lasten der Klägerin. Auch führten die bisherigen Zahlungen des Beklagten für die "Faktorbehandlung" aller Patienten zu keiner anderen Vertragsauslegung, denn die Beklagte habe immer im Glauben geleistet, es handele sich um Bluter.


    Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Verfahrensrecht sowie bundesrechtlicher Grundsätze des Pflegesatzrechts im Rahmen der Beweiswürdigung.


    SG Koblenz - S 6 KNK 8/99 -
    LSG Rheinland-Pfalz - L 5 KNK 1/01 -




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    Kurt Mies

    Kurt Mies

  • Schönen guten Tag allerseits!


    Und hier der Link zu den Presseerklärungen des BSG zu den Urteilen in den oben genannten Verfahren.


    Kurz zusammengefasst (ich bitte um Korrektur, falls ich etwas falsch verstanden habe):


    1.
    Die Festsetzung des Zeitpunktes "Abschluss der Wundheilung" bereits am 6. postoperativen Tag bei resorbierbarem Nahtmaterial wurde vom BSG nicht akzeptiert.


    2.
    Bei bis zum Entlassungstag anhaltenden indikationsspezifischen Komplikationen ist die Voraussetzung zur Abrechnung der B-Pauschale nicht erfüllt. Es sind daher die A-Pauschale bis zu ihrer GVD und anschließend Pflegesätze zu berechnen und nicht, wie von den Kassen meist gefordert, A und B Pauschale bis zur Summe ihrer GVDs.


    3.
    Zur Hauptdiagnose des gesamten Krankenhausaufenthalts unter dem Gesichtspunkt der Abrechnung von BPflV-Fallpauschalen wird diejenige Diagnose, auf die bei nachträglicher Betrachtung der höchste Anteil der Leistungen entfallen ist, dh die mit dem höchsten Ressourcenverbrauch einherging. Die Abgrenzung erfolgt deshalb vorwiegend nicht nach medizinischen, sondern nach betriebswirtschaftlichen Kriterien.



    Die ausführlichen Urteilstexte werden sicherlich bald beim Bundessozialgericht Im Internet veröffentlicht.


    Schönen TAg noch,
    --
    Reinhard Schaffert


    Medizincontroller
    Facharzt für Chirurgie
    Krankenhausbetriebswirt(VWA)
    Kliniken des Wetteraukreises

  • Hallo Herr Schaffert,
    vielen Dank für die Info. Aber Sonntag Nacht 1/2 zwölf der Post. Dienst? Formel 1 Fieber? senile Bettflucht?


    Scherz !!
    Nochmals Danke
    Ihr


    --
    Kurt Mies

    Kurt Mies