Fahrtkosten vorstationär

  • Hallo allerseits,


    mir ist gerade eine neue kreative Kostenvermeidungstaktik einer großen KK untergekommen, zu der mich Ihre Meinungen/Erfahrungen interessieren würde:


    Krankenfahrten zu vorstationärer Behandlung sind verordnungsfähig, "wenn dadurch eine aus medizinischen Gründen an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 Absatz 1 SGB V verkürzt oder vermieden werden kann " - Krankentransport-Richtlinie §7(2)b)

    Mit den meisten Kassen gibt es da auch keine Probleme (es geht um vorstationäres Assessment zur multimodalen Schmerztherapie).


    Nun hat ein Patient von seiner Kasse die Auskunft bekommen (wurde mir auch von der KK so bestätigt), sie würden die Kosten nur übernehmen, wenn innerhalb von 5 Tagen nach dem vorstationären Termin tatsächlich eine stationäre Aufnahme erfolgt. Die KK begründet das mit der Definition von "vorstationär" in §115a(2) SGB V ("

    längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung"). Das stünde auch in einer internen Arbeitsanweisung und es gäbe da keinen Spielraum.

    Mein Einwand, dass ja 3 Zeilen drüber lt. §115a (1) 1. die vorstationäre Behandlung dazu dient, "die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären" und es deswegen logischerweise auch sein kann, dass nach vorstationär auch mal gar keine Aufnahme erfolgt, interessierte sie nicht weiter.


    Da der Patient (schwerbehindert mit "G", aber leider ohne "aG") Angst hat, auf den Kosten sitzen zu bleiben, hat er den Termin abgesagt. Damit spart die KK also nicht nur die Fahrtkosten, sondern auch gleich die wahrscheinlich indizierte stationäre Therapie. Ich bin einigermaßen upset über den Winkelzug mit den 5 Tagen (auf die Weise bleibt das Kostenrisiko ja immer erst mal beim Patienten), zumal die 5Tages-Grenze die KKen ja sonst auch nicht interessiert (zumindest, wenn's um die Vergütung geht).

    Wie sind Ihre Erfahrungen mit Krankentransporten / Krankenfahrten zur vorstationären Behandlung?


    Schönes Wochenende

  • Hallo,


    Sie zitieren die Krankentransportrichtlinie korrekt "...,wenn dadurch vollstationäre Behandlung verkürzt oder vermieden wird". Wird es das denn in Ihrem geschilderten Fall?


    Ferner ist es leider oft so, dass aufgrund fehlender (ambulanter) KV-Ermächtigung eine Vorstellung in einer Klinik mittels Einweisung erfolgt (steht auch tatsächlich oft so auf Homepage oder Info-Schreiben: "bringen Sie zu Ihrem Termin eine Einweisung mit"). Wenn sich dann die Klinik noch hunderte Kilometer vom Wohnort des Patienten entfernt befindet und eine große Anzahl von Patienten gar nicht oder erst in x Monaten aufgenommen wird, dann kann ich die Haltung der Kasse schon verstehen.


    Denn sonst würde auch eine Ungerechtigkeit im System entstehen (bzw. ist es schon). Patienten, die sich zu ambulanten Untersuchungen in (z.T. selbst gewünscht, aber oft auch einzige Möglichkeit) weit entfernte Uni-Kliniken begeben, erhalten keine Fahrkosten (Hochschulambulanz = ambulante KV-Abrechnung bzw. Behandlung = kein Anspruch auf Fahrkosten). Hingegen würden Patienten, die sich in Kliniken begeben, welche ihre Ambulanz aufgrund fehlender KV-Ermächtigung über den (eigentlich nicht dafür gedachten) Umweg der vorstationären Abrechnung betreiben, die Fahrkosten von der Kasse erhalten. Wenn dann noch der einweisende Arzt für den Patienten aus Hamburg die Klinik in Bayern als nächsterreichbare Behandlungsmöglichkeit auf der Einweisung nennt, dann soll die GKV die Taxe dorthin zahlen? Und der an einer seltenen Erkrankung leidende Patient bekommt seine notwendigen Fahrten zur Uni-Klinik nicht erstattet?


    Der Zusammenhang zwischen Fahrkosten und vor- und nachstationärer Behandlung wurde m.E. wirklich zur Verkürzung der Verweildauer (z.B. prä-OP-Vorbereitung, postoperativer Verbandwechsel) oder der Akut-Einweisung ohne folgende vollstationäre Aufnahme gesehen, nicht für den von Ihnen geschilderten Fall.


    Gruß


    zakspeed

  • Hallo Zakspeed,


    seien Sie versichert: Wohl kaum eine andere Behandlung erfüllt die vorstationären Kriterien so gut wie das Assessment zur multimodalen Schmerztherapie (dient der Indikationsstellung und im positiven Fall Vorbereitung der multimodalen Schmerztherapie, Mittel des Krankenhauses erforderlich, verkürzt oder vermeidet stationären Aufenthalt). Dass es Kliniken gibt, die verkappte Ambulanzen formal als "vorstationär" betreiben, darf nicht dazu führen, dass korrekt arbeitende Häuser mit diesen in einen Topf geworfen werden oder dass Patienten ihnen zustehende Leistungen nicht erhalten.


    Darum geht es aber auch gar nicht, die Kasse argumentiert ja nicht inhaltlich. Man behauptet schlicht und einfach: Wenn keine Aufnahme innerhalb von 5 Tagen erfolgt, war's nicht vorstationär, also keine Fahrtkosten- was in völligem Widerspruch zu §115a (1) SGB V steht. Auch vergütungstechnisch ist es ja so, dass gerade dann, wenn keine Aufnahme erfolgt, die Behandlung als vorstationär abgerechnet wird. Falls die Patientin also tatsächlich gekommen und nicht aufgenommen worden wäre, hätte die KK uns die vorstationäre Behandlung bezahlt, aber der Patientin gegenüber behauptet, es sei gar nicht vorstationär gewesen. Viel deutlicher kann der Rechtsbruch ja nicht sein.


    Im Übrigen schreiben Sie selbst ja auch, dass das Konstrukt vorstationär u.a. für "Akut-Einweisung ohne folgende vollstationäre Aufnahme" gedacht ist. Exakt für diesen Fall (vorstationär ohne nachfolgende stationäre Therapie) verweigert die KK die Übernahme der Fahrtkosten.


    Bis jetzt war's ein Einzelfall. Sollte das wieder vorkommen, werde ich sicherlich die zuständige Aufsichtsbehörde (in diesem Fall im Landes-Gesundheitsministerium) einschalten.