Übermittlung Pflegrad durch die Krankenkasse

  • liebes Forum,

    konnte nichts dazu im Forum finden, darum stelle ich die Frage zum Pflegerad: Die KK sind verpflichtet, den Pflegerad zu übermitteln.

    Muss der Pflegerad bei chronisch erkrankten Patienten mit mehrfacher Wiederaufnahme in ein Krankenhaus mit jedem neuen Fall auch neu übermittelt werden? Ich habe mehrere Fälle gefunden, in denen der Pflegerad in einem Fall hinterlegt wurde, in den nachfolgenden aber nicht (keine FZF). Kann ich den einfach nachtragen?

    vielen Dank!

  • Guten Tag,

    normalerweise ist die Kasse verpflichtet, den Pflegegrad mit der Kostenübernahmeerklärung zu übermitteln. Wenn sie das nicht tun und der Pflegegrad bekannt ist, können Sie diesen aber selbstverständlich kodieren.


    Grüße vom

    DRG-Schlumpf

  • Admin

    Hat den Titel des Themas von „Übermmittlung Pflegrad durch die Krankenkasse“ zu „Übermittlung Pflegrad durch die Krankenkasse“ geändert.
  • Guten Tag,

    ich hänge mich hier mal dran. Ein aktuell auftretendes Phänomen: Kasse übermittelt dem Pflegegrad. Wir kodieren dem Pflegegrad. Kasse beauftragt den MDK mit der Überprüfung des Pflegegrades. MDK sagt: wir haben hierzu keine Informationen und können den Pflegegrad nicht überprüfen. Kasse streicht das Zusatzentgelt mit entsprechender Rückwirkung auf die Prüfquoten-Ergebnisse.
    Wie gehen andere damit um? Eine Klage wegen 38 € ist einem Sozialgericht schwer vermittelbar. Andererseits geht es um eine Vielzahl von Fällen mit entsprechender Auswirkung auf die Prüfquoten und die entsprechenden Aufschläge ab 2022.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo,


    ...unglaublich...

    Wenn der Prüfauftrag die Fragestellung hat, würde ich im ersten Schritt eine Kopie der §301-Daten, in denen der Grad gemeldet wurde mit versenden. Insgesamt finde ich das allerdings nicht tolerabel und hoffe, so ein Spuk hat bald ein Ende! Verstehe da den MD(K) allerdings auch nicht.


    Viele Grüße

    Huibu

  • Hallo Herr Horndasch,


    außergerichtliches Schreiben an die KK mit Aufstellung Fallliste und bitte um Anpassung des Vorgehens und Ausgleich der Kosten unter Fristsetzung und Klageandrohung. Bei Desinteresse dann Sammelklage mit Darstellung des Sachverhaltes und Hinweis auf gescheiterte außergerichtliche Einigung, da sollte das Gericht dann ohne Auftrennung in Einzelfälle recht schnell zu einem Ergebnis kommen... ;)


    MfG, RA Berbuir

  • Hallo Herr Horndrasch,

    für 38 € macht keiner ein Fass auf da stimme ich Ihnen bei. Aber und das ist das eigentliche Problem, womit begründet die KK die Kürzung? Denn die Daten kommen von der KK - ganz eindeutig und vom Gesetzgeber auch so gewollt - wir als KH können gar nicht die Kenntnis zum PG haben, außer wir beantragen einen und das Ergebnis ist uns vor der Entlassung bekannt. Im übrigen der MD beruft sich - so meine Erfahrung - auf den Datentransfer der KK zum KH bei der Kostenübernahme.?(

    Auch wenn es schwerfällt telefonieren, mahnen und bei Wiederholung klagen.:rolleyes:

    8) Stefan Schulz, Med. Controlling

  • Hallo Herr Horndasch,


    sorry, hört sich absurd an.


    Mit der Beauftragung des MDK "verbraucht" die KK ihr Kontingent an Prüfungen. Sie gewinnt dabei 38 €. Gegenwärtige Prüfungen sind (noch) ohne Auswirkung auf die Prüfquote.

    Die Prüfquote wird global ermittelt und bezieht sich auf alle Kassen, nicht nur auf die betreffende. Allenfalls eine größere Kasse könnte durch eine derartige und systematische Vorgehensweise die Gesamtprüfquote nach oben pushen. Um einen Effekt zu erzielen, müsste das in großem Stil erfolgen.

    Wenn es so ist, wie Sie vermuten, ein Sozialgericht entscheidet zur Not auch über Minimalbeträge. Hier dürfte allerdings eine einstweilige Anordnung vonnöten sein.

    Alternativ oder parallel könnten Sie ggf. die Rechtsaufsicht der Kasse involvieren.


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo Herr Horndasch,


    eine Frage dazu: fordert der MDK für diese Prüfung Unterlagen bei Ihnen an, und wenn ja, welche?


    MDK sagt: wir haben hierzu keine Informationen und können den Pflegegrad nicht überprüfen.

    Wird die (endgültige) Einstufung in Pflegestufen/-grade nicht schon immer vom MDK vorgenommen, oder habe ich da etwas verpasst???

    Gruß,

    fimuc

  • Guten Tag,

    um es zu konkretisieren. Es ging nicht nur um den Pflegegrad, sondern auch um ND. Die Kasse hatte wohl die Hoffnung, durch Änderung ND ==> andere DRG ==> anderes ZE.


    Der MD Bayern prüft grundsätzlich keine Pflegegrade. Da können Sie hinschicken was sie wollen.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • ...Wird die (endgültige) Einstufung in Pflegestufen/-grade nicht schon immer vom MDK vorgenommen, oder habe ich da etwas verpasst???

    Gruß,

    fimuc

    Hallo fimuc,

    Der MDK stuft schon immer nicht ein, insbesondere nicht endgültig, sondern gibt nur gutachtliche Empfehlungen ab. Die Entscheidung liegt allein bei der Kasse 😎

    Mit freundlichen Grüßen

    Breitmeier