Aufwandspauschale - eine never ending story

  • Hallo zusammen,


    zwischen den zig urteilen, sehe ich den Wald vor lauter Bäumen nicht mehr :)

    Fallkonstellation:


    MDK-Prüfung, Fragestellung "Ist/sind die Prozeduren" korrekt; OPS auf grund der übermittelten daten fraglich"..

    Laut Gutachten Umkodierung von 5-714.60 (Vulvektomie En bloc, mit inguinaler und femoraler Lymphadenektomie) in 5-407.4 (Inguinal, radikale Lymphadenektomie im Rahmen einer anderen OP)
    Keine DRG-relevanz und somit auch keine Rechnungsminderung.


    Darf ich die AWP berechnen?


    Lieben Dank!

  • Hallo,

    wir würden Sie nicht abrechnen, da aufgrund Ihrer "Falschkodierung" die Prüfung veranlasst worden ist. Auch ohne Minderung des Rechnungsbetrages haben Sie die Prüfung schuldhaft verursacht. :evil:

    Ich würde zwar gern die Argumentation der Kasse hören, wieso genau dieser Kode die Prüfung veranlasst hat und der (durch den MDK korrigierte) mit gleichem Erlös nicht - aber so handhaben wir das hier.



    Grüße aus Sachsen,

    Cyre

  • Admin

    Hat den Titel des Themas von „Aufeandspauschale..eine never ending Story“ zu „Aufwandspauschale - eine never ending story“ geändert.
  • Hallo AO85,

    wenn sie wirklich die Inhalte der 5-714.60 operiert haben: Vulvektomie (en bloc - wie im OPS beschrieben) und die inguinale /femorale Lymphadenektomie ist der OPS des MDK falsch, da in den Hinweisen zum OPS 5-714.6- das zusätzliche Kodieren der Lymphadenektomie ausgeschlossen wird.

    Auch im Sinne der vielzitierten sog. "monokausalen Kodierung" :)

    wenn es der OP-Bericht hergibt: Nachverfahren und AWP.

    Liebe Grüße aus Sachsen
    D. Zierold

  • Hallo AO85,


    Ihre bisherige Schilderung ermöglicht keine eindeutige Beurteilung der vorzunehmenden Kodierung.


    Für eine eindeutig unzutreffende Kodierung dahingehend, dass beide Seiten die Kodierung so einstufen, hat das BSG entschieden, dass kein Anspruch auf eine AWP besteht.


    Sofern allerdings die Kodierung strittig verbleibt und auch die Konstellation nicht so eindeutig ist, dass sie seitens des Sozialgerichts ohne sachverständige Hilfe entschieden werden kann, wäre die Kasse beweispflichtig. Im Verhältnis zum geringen Streitwert der AWP ist die gerichtliche Beauftragung eines Sachverständigengutachtens zu dieser Frage nicht zulässig.


    Zusammengefasst ist die alleinige Einschätzung des MDK, sofern sie für das Sozialgericht nicht offensichtlich nachvollziehbar ist, nicht ausreichend, um den Anspruch auf die AWP zu verlieren.


    Viele Grüße


    Medman2

  • Hallo AO85,

    ich würde ebenfalls dazu tendieren, eine AWP in Rechnung zu stellen.


    Vielleicht hilft folgendes Urteil des SG Hannover weiter (dass im übrigen hier kommentiert wird). In diesem Fall jedenfalls kam das SG zu dem Ergebnis, dass eine AWP auch bei Änderung von Diagnosen gerechtfertigt sein kann.


    Schöne Grüße
    Anyway