Prüfquote - welches Quartal ?

  • Guten Tag,


    ich habe nur die angefügte Version vom 10.2.2020. Haben Sie etwas neueres mit Stand 31.3.2020?


    Meine Frage hat sich noch nicht geklärt. Diese SN des GKV Spitzenverbandes widerspricht doch Herrn Horndaschs Ansicht oben: "Also nehmen Sie alle Rechnungen des 1. Quartals 2020, die Sie an die KasseXY geschickt haben. Entscheidend ist das Datum. Von diesen Rechnungen darf die KasseXY 5% prüfen."


    Es macht im 1.Quartal einen erheblichen Unterschied aus, ob zu den 5% nur 2020er Rechnungen zählen oder auch die 2019er.


    Selbsterklärend, dass wir zunächst mit den Kassen das Gespräch suchen, bevor wir Prüfaufträge ablehnen oder klagen.


    Mit freundlichem Gruß, Susanne Peter

  • Guten Tag,

    ich habe eben noch mal in Gesetz geguckt. Da steht drin:

    Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung.

    Für mich heisst das nach wie vor, dass die Anzahl der Rechnungen die Grundgesamtheit darstellt, aus der dann 5% geprüft werden können. Wenn nun der GKV-SV das anders berechnet (Anzahl der Schlussrechnungen gibt nur die 100%, von denen dann 5% abgeleitet werden) und niemand dagegen ist, dann wird das wohl auch so sein. Wo kein Kläger.....

    Wenn der Gesetzgeber das so gewollt hätte, dann hätte ich eine Formulierung wie
    Im Jahr 2020 darf die Anzahl der von einer Krankenkasse eingeleiteten Prüfungen 5 % der im gleichen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen nicht übersteigen.

    erwartet.

    Aber ich bin kein Jurist.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo Frau Peter,


    1. Es geht um die Rechnungen, die im 1. Quartal von Ihnen an die KK versandt wurden, egal wann das Behandlungsdatum war.


    2. Die Prüfquote beträgt 5 %.


    3. Die Frage ist, 5 % von was.

    • 5 % der versandten Rechnungen im ersten Quartal: Dafür spricht der Wortlaut in § 275c Abs. 2 S. 1 SGB V ("... 2020 darf ... Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung .... prüfen lassen")
    • 5 % der Rechnungen des 3. Quartals 2019: Dafür spräche die Systematik.
      • § 275c Abs. 2 S. 4: "Der Medizinische Dienst hat eine ... Prüfung ... abzulehnen, wenn die nach Satz 1 [Anm.: 5%] oder Satz 4 [Anm: 5%, 10%, 15%] zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen."
      • Es fragt sich,
        • ob "dafür" sich nur auf die gemäß "Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote" (5%, 10%, 15%) bezieht, oder
        • auch auf die 5%-Prüfquote nach Satz 1. Hiergegen spricht, dass es zumindest für die ersten beiden Quartale 2020 keine diesbezügliche Veröffentlichung gibt.

    Entscheiden Sie selbst.


    Viele Grüße


    M2

  • Guten Tag,

    die aktuelle Regelung im Artikel 4 in der EV zur ÜV zur PrüfvV hilft auch nicht wirklich weiter:

    Die nachträgliche Reduzierung der Prüfquote von 12,5 % auf 5 % gemäß § 275c Absatz 2 Satz 1 SGB V i. d. F. des COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetzes wird für das erste Quartal 2020 durch die Krankenkassen spätestens bis zum 31.05.2020 gegenüber den Krankenhäusern realisiert.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo!


    Das ist aus meiner Sicht eindeutig. Es gilt immer der Wortlaut, zumindest handeln spätestens Sozialgerichte nach dieser Prämisse.


    "... 2020 darf ... Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung .... prüfen lassen"


    Ergo: 5 % der eingegangenen (Erst-)Schlussrechnungen innerhalb des Quartals. Es gilt das Rechnungseingangsdatum bei der Kasse


    Raum für Interpretation gibt es da nicht.


    Rechnungen, die noch 2019 bei der KK eingegangen sind, werden nicht auf die PQ angerechnet.




    Viele Grüße


    SKoch

  • SKoch - dass sehe ich ganz genau so. In § 275c steht im 2. Absatz eindeutig (bezogen auf 2020) "Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung" - das scheint mir doch recht eindeutig.


    ==> die Schlussrechnungen im 3. Quartal 2019 spielen überhaupt keine Rolle!


    ==> maßgeblich für die 5% Prüffälle im ersten Quartal 2020 ist die Anzahl aller Schlussrechnungen, die bei der KK bis zum 31.03.2020 eingegangen sind. Hierbei spielt es keine Rolle, ob es sich um Aufnahmefälle in 2019 oder 2020 handelt. Wenn aus welchen Gründen auch immer mehr als eine Schlussrechnung pro Fall eingegangen ist, dann wird jede einzelne Rechnung mitgezählt.


    Schöne vorösterliche Grüße
    Anyway

  • Hallo,


    das ist leider so nicht richtig und ich muss mich auch selber etwas korrigieren.



    1. Maßgeblich ist die Anzahl der Schlussrechnungen aus Q III 2019 für die Ermittlung der 5% in Q I 2020.

    2. Mehrere Schlussrechnungen in einem Fall in einem Quartal zählen als eine Schlussrechnung

    3. Mehrere Schlussrechnungen in einem Fall z. B. am 30.03.2020 (Q I) und eine neue Schlussrechnung am 01.04.2020 (Q II), zählen als zwei Schlussrechnungen, außer die zweite Schlussrechnung war eine korrigierte Rechnung nach MD-Gutachten, diese darf nicht als neue Schlussrechnung zählen.


    Es ist ganz schön kompliziert, aber leider Ergebnis politscher Schnellschüsse mit auch noch ständigen Änderungen.


    Viele Grüße


    SKoch

  • Hallo Frau Koch,


    vor diesem Thema hier war ich mir der von Ihnen geschilderten Ansicht ganz sicher (siehe mein erster Post in diesem Thema).

    Durch die ganzen anderen Ansichten war ich in den letzten Tagen wirklich verzweifelt und habe schon gedacht, dass nun alles umgeworfen werden müsste ^^


    Die Fragen die medman2 unter Punkt 3 aufgeworfen hat sind für mich eigentlich mehr als einleuchtend. Mittlerweile bin ich auch der Meinung, dass man diesen Passus in beide Richtungen lesen kann.

    Haben Sie bezüglich Ihrer Meinungsänderung irgendwelche genaueren Klarstellungen erhalten?


    Mit freundlichen Grüßen

  • Hallo zusammen,


    die Aussage "Maßgeblich ist die Anzahl der Schlussrechnungen aus Q III 2019 für die Ermittlung der 5% in Q I 2020." ist für mich unverständlich.

    5% sind 5%, egal wie viele Schlussrechnungen im 3. Quartal 2019 erstellt wurden.

    Stehe ich da auf dem Schlauch?


    Viele Grüße - NV

  • Hallo,

    5% sind 5%, egal wie viele Schlussrechnungen im 3. Quartal 2019 erstellt wurden.

    Stehe ich da auf dem Schlauch?

    5% von welcher Gesamtsumme?

    Haben Sie im III. Quartal 2019 insgesamt 2000 Rechnungen an die Kostenträger gestellt, so dürfen die Kassen 100 Fälle bei Ihnen prüfen lassen auch wenn Sie im I. Quartal 2020 nur 1500 Rechnungen übermittelt haben.

    mit freundlichen Grüßen

    Alaa Eddine

  • Hallo,


    gibt es nach wie vor keine Veröffentlichung oder hat jemand in einer Klarstellung geregelt, dass mit dem "vorvergangenen" Quartal aktuell definitiv das 3. Quartal 2019 zur Prüfquotenberechnung herangezogen werden muss?

    Alle Textstellen im Gesetz und den Festlegungen des GKV-SV beziehen sich m. W. ja zunächst mal auf Regelungen, die im Falle der bundeseinheitlichen Auswertung über den GKV-SV zu treffen sind. Ist es (juristisch) zulässig, hieraus jetzt auch für die Übergangsphase diese Regelung anzuwenden?


    Jetzt, da Kostenträger sich an die Auswertungen zu den 5% machen oder auch Kliniken wiederum schon zuviel erteilte Prüfaufträge zurückweisen bzw. Stornos abwarten wollen, kommt es sehr auf eine einheitliche Vorgehensweise und gleichgeartete Berechnungen an. Und die Diskussion hier zeigt, wie unsicher und auch dissent die Einzelmeinungen dazu sind.

    Deswegen: weiss da jemand Näheres oder kann man sich als durchgängig akzeptierten und gehandhabten Standard auf das 3. Quartal 2019 verlassen?


    Gruß

    geoff