Prüfquote - welches Quartal ?

  • Vielen Dank.


    Evtl. hat sich durch die neuerdings etwas hektische Gesetzgebung da etwas geändert. Ich habe es noch nicht geschafft, das alles durchzuackern.

    Falls nicht bin ich weiterhin der Ansicht, es sind 5% der im 1. Quartal 2020 erstellten Schlussrechnungen. In Ihrem Beispiel also 75.


    Viele Grüße - NV

  • Guten Tag,

    Die Kassenvertreter mit denen ich gesprochen habe, gehen davon aus, dass die Anzahl der Schlussrechnungen im Quartal III/2019 die Basis für die Prüfquote im Quartal I/2020 sind. Sie haben mir gegenüber aber auch bestätigt, dass man dies ggf. anders sehen kann. Für die ersten Quartale in 2020 werden vom GKV-SV (so zumindest nach deren Darstellung) noch keine Quoten, bzw. die auf den Quoten beruhenden Zahlen veröffentlicht. Also muss jedes Haus selbst überwachen (nur was?) oder auf die korrekte Anwendung der Regeln durch die Kassen vertrauen. Von Seiten einer Krankenhausgesellschaft habe ich dazu gar nix gehört oder gelesen (oder überlesen?). Aber das Dokument des GKV-SV, welches hier eingestellt (und auch an die DKG versandt wurde) wurde, stammt ja erst vom Februar 2020.

    So langsam wird man/frau sich Gedanken darüber machen müssen, welche Gerichtsbarkeit für die Auslegung der Paragraphen und die Berechnung der Quoten zuständig ist. Verwaltungs- oder Sozialgerichte?

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Hallo allerseits,


    das Gesetz sagt folgendes:

    Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird ; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen.

    Deshalb also die Heranziehung der Abrechnungen des 3. Quartals 2019 für die Prüfquote im 1. Quartal 2020 (vorvergangenes Quartal). Nun bezieht sich der hervorgehobene Satz jedoch auf § 275c Abs. 4 Satz 3 Nummer 4 und damit auf die vom GKV-Spitzenverband veröffentlichten Zahlen. Laut Gesetz hätte der GKV-SV diese Statistik ab dem 1. Quartal erstellen müssen, GKV-SV sagt aber, dass er diese Zahlen im 1. und 2. Quartal nicht veröffentlichten kann, weil er sie nicht hat. Insofern gibt es die in dem zitierten Absatz genannte Grundlage (das ist nämlich nicht die tatsächliche Anzahl an Schlussrechnungen, sondern die vom GKV-SV veröffentlichte Anzahl ) gar nicht.


    Könnte man jetzt bösartig auch interpretieren als 5% von 0 (Null) :P


    Jedenfalls sollte diese Lücke, wenn nicht gesetzlich, dann wenigstens auf dem Vereinbarungswege geschlossen werden.


    Schöne Grüße,

  • Hallo!


    Meine Informationen stammen vom GKV Spitzenverband. Tatsächlich ist korrekt und aktueller Stand, was ich vorher gepostet habe. Und im Gesetz steht auch (wenn man es komplett liest) , wann der Spitzenverband was melden soll und wie das zustande kommen soll. Eine Statistik ist erst mit Material möglich und so müssen natürlich erst die KK dem Verband ihre Prüfzahlen melden, damit eine Statistik überhaupt möglich ist. Ja, das hätte man vorbereiten können, bevor das alles an den offiziellen Start geht. Aber die Politik wollte das ja nicht. Also gibt es für die ersten Monate keine konkreten offiziellen Zahlen. Sei es drum.


    Tatsächlich brauchen sich die KH im Grunde keine allzu großen Gedanken um "ihre" 5 % zu machen. Denn die Einhaltung der PQ wird vom Spitzenverband und vom MDK überwacht (was auch so im Gesetz steht). Die Kassen stornieren die überzähligen Aufträge, das ist und bleibt ihre Aufgabe. Ein Storno oder eine Fallrückgabe durch die KH ist nicht zulässig! Auch wenn das manche einfach nicht verstehen wollen ;)


    Und noch ein Gedanke/ Hinweis: Es handelt sich um eine durchgehende Vorquartals-Regelung. Haben Sie in einem Quartal viele Prüfungen und senden aber in diesem Quartal auch weniger Rechnungen (z.B. wegen "Sommerloch"), dann wird es im Folgequartal auch weniger Prüffälle geben. Selbst wenn Sie dann sehr viele Rechnungen senden. So gesehen könnten dann die KK schimpfen, weil sie dann statistisch weniger als 5% prüfen dürfen.....Das ist nun einmal die Crux mit der Vorquartals-Regelung.


    Aber nun mal ein ungefilteter Kommentar von mir:

    Seien Sie mir nicht böse, aber interpretieren kann man längstens alles, selbst das SGB V bietet Interpretationsspielraum. Und ganz ehrlich? Die Kassen sind doch diejenigen, die einfach so hinnehmen müssen, dass die schwarzen Schafe unter den KH nun abrechnen dürfen, was und wie sie wollen. Die ganz offensichtlich falsche Rechnungen nicht mehr prüfen dürfen, wenn ihre PQ erreicht ist. Wer macht sich denn dann Gedanken um die Arbeitsplätze der Kassenangestellten, wenn bald die Beitragssätze nach oben schnellen müssen (nicht wollen!) und es zu einem weiteren Kassensterben kommen wird ? Oder wer denkt an die Versicherten, die diese Beitragssätze werden bezahlen müssen ? Wozu die Sozialgerichte bemühen, um sich um 0,1 % zu viel Prüfung zu beklagen??? Bitte, das geht doch echt an der Wirklichkeit vorbei.

    Nebenbei gibt es durchaus KH, deren PQ ohnehin unter 5 % liegen........:)


    Bleiben wir alle einfach pragmatisch. In einem halben Jahr sind wir alle schlauer.


    Viele Grüße (und jetzt gern los schimpfen) ;-)



    SKoch

  • Liebe Frau Koch,


    den Ärger aus Ihrem Blickwinkel betrachtet kann ich gut verstehen. Ich hoffe aber gleichzeitig, dass hier jetzt nicht reihenweise von allen Seiten Frust ausgeschüttet wird, das könnte endlos werden ... (-: Denn genauso viele und ebenfalls begründete Defizite der aktuellen Regelungen könnte man aus Kliniksicht in die Diskussion werfen.


    In der Sache (Prüfquote, welches Quartal?) haben Sie Recht mit der "durchgehenden" Regelung.
    Es ist aktuell einfach wichtig, dass A L L E nach den gleichen Voraussetzungen und der gleichen Berechnungsmethode vorgehen. Dazu braucht es gerade ein verbindliches Statement.

    Wenn der GKV-SV das auch so "festlegt", so ist das doch nichts anderes, als beispielsweise die sog. "SEG 4" - Kodierempfehlungen, die vom MDK uneingeschränkt mit "Gesetzeskraft" und verbindlich für alle versehen werden.

    Zunächst ist das mal eine einseitige Festlegung, nichts anderes ....


    Beste Grüße

    geoff

  • Hallo Forumsgemeinde,


    gerade habe ich Bescheid von unserer Landeskrankenhausgesellschaft erhalten, dass sehr wohl Bedenken und unterschiedliche Sichten auch auf anderen Ebenen auf die "Festlegung" des GKV-SV Bund zur Ermittlung der Prüfquote bestehen.

    Aus diesem Grund laufen gerade Bemühungen/Verhandlungen von der DKG bzgl. einer einvernehmlichen Lösung.


    Es empfiehlt sich also, abzuwarten ....


    geoff

  • Hallo!


    Danke an geoff. ;) Da im Grunde alles ein Politikum ist, bleibt an der "Basis" ohnehin nur abwarten und ein ruhiger Pragmatismus.

    Allerdings muss ich mir noch den Kommentar erlauben, dass die DKG ohnehin gegen alles Bedenken hat, was nicht aus der eigenen Feder stammt. Dabei hat sie ganz offensichtlich ohnehin den besseren Zugang zu unserem Gesundheitsminister :/ Es ist schon komisch, was so ein Virus noch alles kann, außer krank zu machen.


    Viele Grüße


    SKoch

  • Könnte man jetzt bösartig auch interpretieren als 5% von 0 (Null) :P

    Hallo,


    ja genau, eigentlich kann es gar nicht anders sein :D:D:D.


    Aus diesem Grund laufen gerade Bemühungen/Verhandlungen von der DKG bzgl. einer einvernehmlichen Lösung.


    Es empfiehlt sich also, abzuwarten ....

    Vielleicht sollten wir das abwarten.


    By the way: Ist eigentlich die abschließende Regelung, die bis zum 31.3.2020 vom GKV-Spitzenverband veröffentlicht sein sollte (§ 275c Abs. 4 S. 5 und 6 SGB V) schon veröffentlicht?


    Viele Grüße


    M2

  • Hallo an Alle,


    gestern haben wir über unsere Landeskrankenhausgesllschaft die Information erhalten, dass das Ergebnis der Klärung zw. DKG und GKV-Spitzenverband zur Berechnung der Prüfquote nun das sog. "vorvergangene Quartal", also aktuell 3. Quartal 2019 ist.

    Näheres und die genauen Umstände wird jeder in seinen jeweiligen Mitteilungen lesen, jetzt besteht wenigstens eine "gemeinsame" Grundlage.

    Hier die kurze Zusammenfassung:

    [...]

    Vor diesem Hintergrund hat die DKG ihre Auffassung, wonach die Bezugsgrundlage für die Anwendung der 5%-Quote für das erste Quartal 2020 die Schlussrechnungen desselben Quartals sind, aufgegeben. Demnach errechne sich die maximal zulässige Anzahl von Fallprüfungen im erste Quartal 2020 aus den im dritten Quartal 2019 bei der jeweiligen Krankenkasse eingegangenen Schlussrechnungen. Rechtsverbindliche Wirkung entfaltet die konsentierte Auslegung der Selbstverwaltungspartner nicht. [...]


    Gruß

    geoff

  • Hallo, geklärt wurde auch,

    Zitat:

    Eine solche Fallprüfung kann im ersten Quartal 2020 für Schlussrechnungen erfolgen, die im

    ersten Quartal 2020 und bis maximal sechs Wochen vor Beginn des ersten Quartals 2020 bei

    der jeweiligen Krankenkasse eingegangen sind.....

    mit freundlichen Grüßen

    Alaa Eddine

  • Leider ja...die DKG ist mal wieder umgefallen. Geplant war mal, dass das erste Quartal 2020 und nicht das 3. Quartal 2019 herangezogen wird. Nun ja, jetzt haben wir wenigensten eine Regelung die Fortlaufend ist, bis sich jemad anderes wieder was neues einfallen lässt! ;-)