Prüfquote - welches Quartal ?

  • Hallo,

    es wird wohl eine Übergangsvereinbarung zur PrüfvV geben und dazu auch noch eine Ergänzungsvereinbarung.

    Ich denke, dass da solche Dinge geregelt werden - hoffentlich.

    Gruß

    B.W.

  • Guten Tag,

    mit ist die Ermittlung der Prüfquote im 1.Quartal 2020 immer noch nicht klar.

    Als Grundgesamtheit aller Schlussrechnungen ziehen wir das 3.Quartal 2019 heran (§275c (2)5 SGB V). Beispiel 1000 Fälle

    Die Anzahl der MDK-Prüfungen darf 5% der Anzahl der Schlussrechnungen aus 3/2019 betragen. Beispiel 50 Fälle.

    Wählt die Kasse diese 50 Fälle nur aus den im 1.Quartal eingegangenen Schlussrechnungen aus? Oder bedeutet es, die Kasse darf im 1.Quartal 2020 nur 50 Prüfaufträge stellen, unabhängig vom Datum des Rechnungseinganges?

    Anders gefragt: Sind in diesen 50 MDK-Prüfungen nur Fälle enthalten, in denen bei der Kasse im 1.Quartal 2020 die Rechnung einging ? Fälle, in denen die Rechnung vor dem 1.1.2020 einging, der Prüfauftrag aber nach dem 1.1.2020, gehören nicht dazu und können zusätzlich zu den 50 Fällen geprüft werden?

    Fälle, die im 1.Quartal berechnet wurden, für die der Prüfauftrag im 2.Quartal eingehen wird (weil 5% noch nicht erreicht), gehören zu den 50 Prüffällen des 1.Quartals?

    Oder begrenzen die 50 Fälle alle Prüfaufträge des 1.Quartals 2020 unabhängig vom Datum der Rechnungsstellung?

    Wir bekamen in den ersten 6 KW 2020 natürlich noch reichlich Prüfaufträge für Fälle aus 2019 mit Rechnungsstellung vor dem 1.1.2020 (gemäß der Fristenregelung der für 2019 gültigen PrüfVv).

    Selbsterklärend, dass die Kassen diese Fälle nicht für Teil der 5% ansieht mit der Begründung, dass das Gesetz erst ab 2020 gilt und maßgeblich für die Quartalszuordnung das Datum der Schlussrechnung ist .

    Ich hoffe, ich bin nicht die einzige mit Verständnisproblemen


    Viele Grüße, Susanne Peter

  • Hallo,

    im Gesetz steht drin:

    Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse bis zu 5 Prozent der bei ihr je Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote). Maßgeblich für die Zuordnung zu einem Quartal ist das Datum der Schlussrechnung.

    Also nehmen Sie alle Rechnungen des 1. Quartals 2020, die Sie an die KasseXY geschickt haben. Entscheidend ist das Datum. Von diesen Rechnungen darf die KasseXY 5% prüfen. Die Prüfung findet dann im Lauf des Jahres 2020 oder später (die Fristen sind ja verlängert worden) statt.

    So zumindest mein Verständnis.

    Herzliche Grüsse aus Mittelfranken
    E. Horndasch

  • Tag,

    gegen den Wunsch von Herrn Schaffert spricht allerdings das:

    Az. L 5 KR 84/20 B ER: Den Medizinischen Dienst MDK trifft ein Organisationsverschulden bei nicht fristgerechter Bearbeitung von Abrechnungsprüfaufträgen (Urteilsbegründung).

    Gruß

    merguet

  • Schauen Sie bitte in den Anhang (Festlegungen GKV Spitzenverband). Das interpretiere ich so, dass die bei uns eingehenden Prüfaufträge nicht die 5% pro Quartal überschreiten dürfen, unabhängig vom Datum der Rechnungsstellung.

    Müssen wir im 1.Quartal 2020 fünf Prozent der 2020er Fälle prüfen und dazu die Fälle aus 2019, die noch innerhalb der Frist der alten PrüfVv erst 2020 zur Prüfung gegeben werden? Schon im 2.Quartal wäre dieses Problem gelöst.

    VG, S.Peter

  • Hallo zusammen,

    da einige Kassen bereits die 5 % Prüfquote bei uns überschritten haben, sind wir mit diesen in telefonischen Kontakt getreten.

    Die Kassen teilten uns mit, dass SIE entscheiden dürfen, welche überschüssigen Fälle sie nun stornieren.

    Ist das so?

    Guten Tag,

    natürlich entscheidet die Kasse über die zu prüfenden Fälle.
    Wir haben bisher von der TK und der Bahn-BKK eine Mitteilung darüber bekommen, dass sich die Kassen bis zum 31.05. eine Prüfung vorbehalten würden und dass sie darüber zu entscheiden hätten, welche Prüfanzeigen stornieren werden sollten

    mit freundlichen Grüßen

    Alaa Eddine

  • Hallo zusammen,

    als ärztliche MedCo einer (nicht grünen) Krankenkasse würde ich gerne einmal folgendes sagen:

    Es wäre sehr hilfreich für uns, wenn wir keine weiteren Listen über zurück gegebene Prüffälle von den KH erhalten würden. Derzeit schreiben uns viele KH an und geben selber Fälle zurück. Die Prüfung wird durch die Krankenkassen veranlasst und folglich auch durch uns storniert. Es macht uns nur unnötig Arbeit, wenn wir jetzt auf diese Schreiben reagieren sollen. Auch die Krankenkassen sind Teil der Corona-Krise und wir haben genug zu tun, die stationären Rechnungen schnellstens zu zahlen und die Versorgung der Menschen sicher zu stellen . Die Umsetzung der sich ständig wechselnden gesetzlichen Regelungen nur nebenbei erwähnt.

    Ich möchte auch schon einmal darauf hinweisen, dass stornierte Fälle keine Aufwandspauschalen auslösen. Es wäre sehr nett, wenn sich das herumsprechen würde.

    Ich verstehe, dass die gesetzlichen Regelungen nicht allen KH unmittelbar zur Verfügung stehen und hier ist gerade wahnsinnig viel Bewegung.

    Die KH können aber u.a. bei der DKG und auch den Seiten des Gesundheitsministeriums alle erforderlichen Informationen erhalten! Es wäre sehr hilfreich für uns, wenn sich alle erst einmal informieren würden, bevor sie uns anschreiben. Ja, es gibt Unklarheiten, auch für uns. Das liegt daran, dass hier von Seiten der Gesetzgebung sehr schnell und mit heißer Nadel gestrickt wurde . Wenn wir aber zusammen arbeiten, dann bekommen wir das hin. Es spricht nichts dagegen, auch mal bei einer KK an zu rufen, wenn man sich nicht sicher ist. Das erspart uns und Ihnen Arbeit. Und wir sind auch nett ;)

    Ganz lieben Dank und bleiben sie gesund!

    Viele Grüße

    SKoch

    MedCo

  • Ich glaube, da haben Sie was falsch verstanden. Die Kassen haben bisher nur wenige Aufträge geschickt, weil Sie ja das 1. Quartal abwarten.

    Das mit den 2. Quartalen zurück, galt doch dann zur Ermittlung der neuen Prüfquote (im 3. Quartal 2020) und deren Ergebnis (Anzahl neg. Gutachten) aus dem 1. Quartal 2020.

    Auf die Problematik mit den Storno und Neuberechnungen sind Sie gar nciht eingangen. Diese gibt es auch im 3. Quatal 2019. Diese Problematik hat man doch ständig.

    Hallo!

    Entschuldigung, dass ich die eigentliche Frage überlesen habe. Habe mich wohl zu sehr mit der Prüfquote befasst:whistling:?(

    Bezüglich der Prüfquote bin ich auch weiterhin anderer Meinung als der Großteil (siehe Anlage von Frau Peter).

    Es würde ja bedeuten, dass sowohl das erste, als auch das zweite Quartal zwei mal für die Ermittlung der Quote herangezogen würden. Aber je nachdem wie weit Kasse und Krankenhaus hier auseinander liegen könnte ich mir vorstellen, dass es wieder mal auf einige Klagen hinaus laufen wird. Auch wenn eine gemeinsame Einigung häufig wünschenswert wäre.

    Zu ihrer eigentlichen Frage denke ich, dass auch die Korrekturen zählen, da im Gesetz lediglich von Schlussrechnungen gesprochen wird und auch die Korrektur eine (leider erneute) Schlussrechnung ist.

    Mit freundlichen Grüßen

  • Zu ihrer eigentlichen Frage denke ich, dass auch die Korrekturen zählen, da im Gesetz lediglich von Schlussrechnungen gesprochen wird und auch die Korrektur eine (leider erneute) Schlussrechnung ist.

    Hallo Brucki,

    das Konstrukt des Gesetzgebers ist, dass Rechnungen nicht korrigiert werden können. Damit ergibt sich die Problematik eigentlich nicht.

    Dem Grunde nach geht es doch nicht um die Quote an Rechnungsüberprüfungen, sondern um die Quote an Fallüberprüfungen.

    In diesem Sinn ist die Regelung des GKV-Spitzenverbandes, nach der eine erneute Beauftragung des MD nach Rechnungskorrektur des Krankenhauses in einem laufenden MDK-Verfahren keine erneute Zählung zu Lasten der Anzahl prüfbarer Rechnungen veranlasst, nachvollziehbar.

    Dann darf aber auch eine Rechnungskorrektur durch das KH - unabhängig von einem MD-Verfahren - in einem anderen Quartal nicht dazu führen, dass die Anzahl der prüfbaren Fälle erhöht wird. Aber eben dieses sehen die Auswertungen des GKV-Spitzenverbandes vor.

    Das ist nicht ausgewogen.

    Viele Grüße

    M2

  • Hallo medman2,

    meine persönliche Sichtweise deckt sich durchaus mit Ihrer.

    Ich denke lediglich, dass der Wortlaut "Schlussrechnung" - Stand jetzt - wenig Spielraum zulässt und jede (erneute) Erstellung einer Schlussrechnung meint :-/

    Auch wenn dies ungerechterweise dazu führt, dass die mögliche Prüfzahl erhöht wird.

    Freundliche Grüße